К другим мышцам, которые могут оказаться резко перегруженными из-за укорочения передней зубчатой мышцы и снижения ее функции, относятся широчайшая мышца спины и, как ни удивительно, шейные мышцы, участвующие в акте вдоха, а именно лестничные мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышца (дополнительная мышца для осуществления дыхания). В этих сочетанных мышцах могут появляться миофасциальные триггерные точки, долгое время сохраняющиеся латентными. Другие мышцы, которые могут вызывать «покалывание в боку» (помимо передней зубчатой мышцы), — это диафрагма и наружные косые мышцы живота (см. разд. 6).

Рис. 46.4. Положение больного во время выполнения растягивания и распыление хладагента (стрелки) при манипуляциях на триггерной точке (X), расположенной в правой передней зубчатой мышце по среднеподмышечной линии.

^{а — первоначальное положение больного на боку;}

^{б — полное приведение правой лопатки, которая мощно растягивает переднюю зубчатую мышцу, если врач своим бедром прочно стабилизирует таз больного, чтобы предотвратить ротацию тела кзади. Кисть врача удерживает правое плечо больного, чтобы управлять лопаткой при смещении ее кзади.}

При слабости передней зубчатой мышцы наиболее эффективными способами воздействия на миофасциальные триггерные точки являются надавливание на них, постизометрическая релаксация (оба метода описаны в гл. 3, разд. 12) или обкалывание, выполняемое опытным врачом. Рекомендуем читателю ознакомиться также с гл. 45, рис. 45.10, в которой подробно рассмотрена процедура устранения мышечного напряжения в верхних межреберных мышцах; при незначительном изменении положения кистей она может оказаться эффективной и для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней и средней частях передней зубчатой мышцы.

Для выполнения охлаждения и растягивания больного укладывают на здоровый бок спиной к врачу, очень высоко поднимают руку и несколько заводят ее кзади (см. рис. 46.1, а) так, чтобы вес руки способствовал первоначальному растягиванию передней зубчатой мышцы. До растягивания и во время него врач орошает хладагентом кожу, покрывающую мышцу, и переднезаднюю поверхность грудной клетки (вместо хладагента можно использовать пакет со льдом, см. гл. 3). Оттягивая руку назад и книзу, больного переводят в положение, показанное на рис. 46.4, б, а врач контролирует прогресс в освобождении от проявлений миофасциальных триггерных точек и полностью расслабляет кистью другой своей руки руку больного, при этом вес верхней конечности больного помогает приведению лопатки. Таз больного фиксируется подставленным бедром врача. Во время растягивания больной задерживает дыхание на полном вдохе, чтобы расширить нижнюю апертуру грудной клетки. На фоне растягивания мышцы продолжают орошении кожи хладагентом, нанося струи жидкости параллельными полосами (см. рис. 46.4, а) от области месторасположения миофасциальной триггерной точки назад и вдоль линий мышечных волокон, а затем над передней референтной болевой зоной (см. рис. 46.4,6). Орошение продолжают вниз по поверхности верхней конечности в сторону ладони больного в случае существования болевого паттерна в этой зоне. Кисть врача удерживает плечевой сустав, а не руку, чтобы непосредственно контролировать освобождение передней зубчатой мышцы от миофасциальных триггерных точек.

Способ охлаждения и растягивания можно комбинировать с медленным выдохом и релаксацией. Выполнение постизометрической релаксации становится возможным, если больной лежит так, как показано на рис. 46.4, б, а кисть врача стабилизирует лопатку. Сначала больной несколько приподнимается, пытаясь отвести лопатку (контактная фаза); затем он расслабляется, медленно выдыхая, позволяя силе тяжести соучаствовать в опускании руки и приведении лопатки, в результате чего передняя зубчатая мышца удлиняется. Lewis описал постизометрическую релаксацию для освобождения передней зубчатой мышцы от напряжения, обусловленного существованием миофасциальных триггерных точек [31]. Он также проиллюстрировал программу самолечения пациента на дому, используя этот способ избавления от триггерных точек. Произвольная попытка нежно растянуть мышцу усиливает эффект реципрокного торможения, которое часто также помогает в лечении передней зубчатой мышцы.

Помимо охлаждения и растягивания, для лечения передней зубчатой мышцы можно применить способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку. Пальцевое надавливание также эффективно для выявления резидуальных (остаточных) миофасциальных триггерных точек после лечения охлаждением и растягиванием или после обкалывания. Результаты лечения проверяются тщательной пальпацией для обнаружения остаточной болезненности. Другим хорошо зарекомендовавшим себя способом лечения является эффективный метод миофасциального освобождения грудных и поясничных фасциальных структур.

Рис. 46.5. Обкалывание триггерной точки, расположенной в передней зубчатой мышце над VI ребром, по среднеподмышечной линии. Больной лежит на спине, чуть повернувшись на противоположный бок. При приведенной лопатке и разогнутой руке главный маркер передней подмышечной складки смещается кзади. Иглу направляют в сторону подлежащего ребра, избегая прокалывания межреберного пространства.

В таком же положении больного, как и при выполнении охлаждения и растягивания передней зубчатой мышцы, поверхностной пальпацией выявляют миофасциальную триггерную точку в мышце и, прижимая к ребру, фиксируют между пальцами одной руки. Иглу направляют в сторону подлежащего ребра под острым углом почти по касательной к поверхности стенки грудной клетки, пока кончик иглы не достигнет миофасциальной триггерной точки. Триггерная точка располагается в тонком мышечном слое, между поверхностью ребра и кожей (см. рис. 46.5). Болезненность при введении иглы и контакте ее кончика с миофасциальной триггерной болевой точкой в этой мышце часто менее интенсивная, чем при обкалывании ТТ в большинстве других мышц.

Необходимо очень быстро и осторожно заменить иглу, если она зазубрилась, согнулась или на ней появились клювовидные заусеницы из-за предшествующего контакта ее кончика с поверхностью кости.

Поскольку длинный грудной нерв иннервирует исключительно переднюю зубчатую мышцу, следует ожидать некоторой его анестезии, если обкалывание выполняют с применением местноанестезирующего препарата. Вместе с тем, скорее всего, больной не обратит внимания на некоторую слабость части передней зубчатой мышцы, если нет изменения чувствительности кожи.

По нашему опыту, пациенты не сообщали о симптомах, свидетельствующих о блокаде нерва вследствие обкалывания. Rachlin [39] описал и проиллюстрировал сходный способ обкалывания.

Рис. 46.6. Саморастягивание передней зубчатой мышцы (пациент находится в положении сидя). Лопатку на стороне поражения стабилизируют, расположив руку позади спинки стула. Глубоко вздохнув, пациент медленно выдыхает и разворачивает грудную клетку в сторону противоположной верхней конечности. На этом рисунке поворот осуществляется влево (пациент поворачивается по фронту грудной клетки и влево) так, чтобы растянуть правую переднюю зубчатую мышцу. Некоторые больные обучаются тому, как следует расслабляться и удлинять мышцу благодаря постизометрической релаксации.