Врач должен тестировать подвижность грудной клетки больного во время акта дыхания. Активные миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы сдерживают расширение нижней апертуры грудной клетки. При вдохе может расширяться верхняя апертура грудной клетки, но измерение окружности грудной клетки по нижнему краю реберной дуги показывает явное недостаточное ее расширение. После инактивации миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце минимальная окружность нижнего отдела грудной клетки уменьшается, а максимальная — увеличивается, в результате чего заметно возрастает жизненная емкость и уменьшается боль при дыхании и диспноэ. Вместе с тем у больных, страдающих «воздушным голодом», характеризующимся быстрым, поверхностным дыханием, дыхательный цикл обычно возвращается к норме (нормализуется глубина дыхания) тогда, когда все активные миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы будут инактивированными [49].

До начала лечения по поводу миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубчатой мышце, у больного, скорее всего, будут перегружаться дополнительные дыхательные мышцы, участвующие в акте дыхания, диафрагма же будет функционировать недостаточно. Нарушение дыхательной функции диафрагмы и уменьшение расширения нижней апертуры грудной клетки, по-видимому, представляет собой рефлекторное угнетение дыхательных движений, поскольку передняя зубчатая мышца в норме является дополнительной дыхательной мышцей, которая задействуется при повышении дыхательных потребностей скорее, чем «первичные» дыхательные мышцы.

Тестировать переднюю зубчатую мышцу на ограничение объема подвижности грудной клетки можно, если больной находится в таком же положении, как при выполнении лечебных процедур охлаждения и последующего растягивания (см. рис. 4,а). Когда локоть больного смещен кзади и опущен за край процедурного стола, положение лопатки определяется при помощи пальпации. Приведение лопатки может оказаться ограниченным миофасциальными триггерными точками, а пациент, вполне вероятно, ощущает боль в конце соответствующего движения в отличие от большего и более свободного объема подвижности в противоположной, непораженной стороне тела.

Врач должен стоять позади больного и контролировать ритмичность подвижности в плечевом суставе, в то время как больной выполняет сгибание и приведение руки. Несмотря на то что величина объема подвижности верхней конечности может соответствовать норме, плечелопаточный ритм и мышечное равновесие могут быть нарушенными вследствие присутствия миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце.

Kendall и соавт. [30] подробно описали и проиллюстрировали способы тестирования слабости передней зубчатой мышцы. Вместе с тем слабость этой мышцы является не столь достоверным показателем наличия миофасциальных триггерных точек, как повышенное мышечное напряжение, укорочение и болезненное ограничение объема подвижности. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, достаточно активны, то произвольная максимальная попытка движения может вызывать боль, особенно если мышца находится в состоянии укорочения.

Рис. 46.3. Пальпация триггерной точки, расположенной в правой передней зубчатой мышце на уровне VI ребра, непосредственно кпереди от среднеподмышечной линии.

Миофасциальные триггерные точки в передней зубчатой мышце обычно располагаются в подкожной порции мышцы, по средней подмышечной линии, на уровне соска, над V и VI ребрами [50]. Но иногда выше либо ниже, как было показано Webber [52]. Для проведения обследования больного укладывают вполоборота на здоровом боку с частично разогнутой рукой (см. рис. 46.3). Когда врач разгибает руку больного, заводя ее за спину, чтобы привести лопатку для выполнения пальпации и обнаружения миофасциальных триггерных точек, средняя подмышечная линия, проецируемая вниз грудной клетки, пересекает переднюю подмышечную складку. Поверхностная пальпация напротив подлежащих ребер помогает найти в этом месте уплотненный узел, располагающийся внутри самой мышцы, и узел в подкожной клетчатке. Надавливание на этот узел вызывает сильную боль. Щипковая пальпация в том месте, где отмечается резко выраженная болезненность, может вызвать локальную судорожную реакцию.

Сдавления нервов при поражении передней зубчатой мышцей не наблюдалось. Однако два из трех шейных корешков, формирующих длинный грудной нерв, прободающий среднюю лестничную мышцу [6, 14], могут потенциально быть сдавлены при поражении ее активными миофасциальными триггерными точками. В результате этого может пострадать иннервация передней зубчатой мышцы.

При дифференциальной диагностике проявлений миофасциальных триггерных точек, находящихся в передней зубчатой мышце, следует учитывать следующие состояния: реберный хондрит, межреберное сдавление нерва, поражения корешков на уровне С₇—С₈ и опоясывающий герпес.

Боль в области груди как часть болезненных ощущений в передней зубчатой мышце необходимо дифференцировать от перелома ребра и миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах. У одного больного причиной усталостного перелома ребра посчитали резкое напряжение передней зубчатой мышцы [33]. Боль в спине как компонент болевого паттерна в передней зубчатой мышце требует принимать во внимание миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы, ромбовидной и околопозвоночных мышцах. Функциональные нарушения средних грудных суставов могут вызывать сходные симптомы. Крыловидность лопатки вследствие неврологического заболевания длинного грудного нерва может быть безболезненным состоянием, если в патологический процесс вовлечены преимущественно двигательные нервные волокна. Следовательно, болезненно или безболезненно протекает заболевание, неврологические причины его следует обязательно иметь в виду [13]. Другая причина крыловидности лопатки заключается в повреждении корешка С₇ [32]. Слабость передней зубчатой мышцы может быть результатом сдавления средней лестничной мышцей некоторых шейных корешков, ответственных за формирование длинного грудного нерва.

В присутствии активных миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце иногда следует обращать внимание на изменение функции II ребра (с точки зрения его подъема или нарушения акта вдоха) по сравнению с таковой VIII–IX ребер. Вместе с тем такое нарушение необходимо тщательно исследовать. При аномальном напряжении только передней зубчатой мышцы может сложиться впечатление, что существует истинное нарушение функции суставов, хотя в действительности это нарушение может быть обусловлено только напряжением мышцы вследствие наличия триггерных точек. В таких случаях инактивация миофасциальных триггерных точек позволяет точнее определить, какое функциональное нарушение суставов имеет место.

У больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце, часто поражена только одна эта мышца, и нет клинических проявлений заболевания других мышц их миотатических (функциональных) единиц. С другой стороны, передняя зубчатая мышца может быть лишь частью множественных миофасциальных триггерно-точечных синдромов, преимущественно поражающих верхнюю и среднегрудную группы околопозвоночных мышц на этой же стороне, включая ромбовидные мышцы, среднюю часть трапециевидной мышцы и, вполне вероятно, верхнюю заднюю зубчатую мышцу. Как и в случае ключевой роли, которую играют миофасциальные ТТ подлопаточной мышцы при синдроме замороженного плеча, такая боль в спине останется загадочной до тех пор, пока не будет выявлен и устранен миофасциальный триггерно-точечный комплекс в передней зубчатой мышце.