Межреберные мышцы

Поза, осанка и физическая активность, которые способствуют активированию миофасциальных триггерных точек, обусловливают и их длительное существование, если своевременно не устранены или не скорригированы. Кроме того, некоторые структурные и системные факторы (см. гл. 4) будут поддерживать существование миофасциальных триггерных точек, активированных вследствие острой или хронической перегрузки. Для межреберных мышц очень важными являются факторы осанки.

Миофасциальные ТТ в межреберных мышцах могут активироваться в результате значительной общей травмы или местного удара, приступов мучительного кашля или операции на органах грудной клетки [8]. Расширители раны различных конструкций, используемые во время выполнения хирургической операции, могут быть причиной возникновения болезненных скоплений миофасциальных триггерных точек в межреберных мышцах [44]. Операция на открытом сердце, требующая обязательного рассечения грудины, а не ребер, может спровоцировать появление миофасциальных триггерных точек скорее в грудных мышцах (большой и малой), чем в передних межреберных мышцах [44]. Другими причинами активации миофасциальных триггерных точек могут быть опоясывающий герпес [13], перелом ребра, к которому прикрепляется группа межреберных мышц и, возможно, имплантат молочной железы.

Межреберные миофасциальные триггерные точки также могут активироваться в связи с хирургическими вмешательствами внутри грудной полости или с повреждениями, например с пневмотораксом, пиотораксом и массивным выпотом в плевральную полость (в ответ на опухолевый процесс). Такие сочетанные миофасциальные триггерные точки, вполне вероятно, будут появляться в трех последних парах межреберных мышц и вызывать боль в задненаружной области нижней части грудной клетки.

К значимым длительно действующим патологическим факторам, способствующим сохранению миофасциальных триггерных точек, относятся хронические приступы кашля, ключевые триггерные точки в лежащей сверху грудной мышце и парадоксальное дыхание. Вместе с тем не всегда ясно, какой из этих факторов играет важнейшую роль в появлении патологического дыхания, но вполне очевидно, что миофасциальные триггерные точки усиливают активность друг друга.

Диафрагма

Миофасциальные триггерные точки в диафрагме могут активироваться в результате физических нагрузок, например, при быстрой ходьбе или беге на длинные дистанции, во время приступов мучительного кашля. По-видимому, они могут появляться после удаления желудка. В настоящее время относительно немногие врачи признают возможность того, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, могут стать причиной неожиданно возникающих, длительно существующих триггерно-точечных симптомов, ассоциирующихся с мышечной активностью.

После того как установлено, какое событие спровоцировало появление жалоб на боль, врач со слов пациента должен составить подробную диаграмму распространения отраженной боли. Следует учитывать, что в патологический процесс могут быть вовлечены не только межреберные мышцы и/или диафрагма. При составлении диаграммы следует руководствоваться информацией и контрольными схемами, приведенными в главе 3, разделе 1 (см. рис. 3.2–3.4) данного тома. Каждого больного необходимо обследовать на существование парадоксального дыхания (см. разд. 4 данной главы и разд. 14 гл. 20). Если парадоксальное дыхание выявлено, в первую очередь его нужно эффективно скорригировать во время первоначального лечения, а затем контролировать при обследовании больного в отдаленные сроки по окончании лечения.

Межреберные мышцы

Даже при нормальном, координированном дыхании жизненная емкость легких у больных с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, вероятнее всего, снижена, поскольку ТТ часто вызывают боль, ограничивающую глубокий вдох или полный выдох.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, могут ограничивать ротацию грудного отдела позвоночника в одном или обоих направлениях. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, нижней задней зубчатой мышце и подвздошно-реберной мышце, также могут сдерживать ротацию туловища.

Больные с миофасциальными триггерными точками, локализующимися в межреберных мышцах, неспособны поднять вверх руку на стороне поражения из-за болезненного ограничения подвижности ребер. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками в межреберных мышцах, всегда усиливается при наклонах туловища в сторону, противоположную той, где располагаются триггерные точки, и несколько уменьшается при наклоне в сторону болезненных триггерных точек. При тщательном осмотре передней поверхности грудной клетки или при пальпации ее с целью определения симметричности расширения во время вдоха отмечают, что экскурсия грудной клетки ограничена, а межреберные пространства на стороне пораженных межреберных мышц сужены.

Диафрагма

Пациенты с миофасциальными триггерными точками, расположенными в диафрагме, всегда ощущают боль в конце максимального выдоха. Чтобы повысить чувствительность теста, больной может увеличить напряжение диафрагмы, если при полном выдохе сильно сократит мышцы живота. Если мышцы живота слабые, можно надавить на живот, при этом внутрибрюшное давление повысится, диафрагма вытолкнется вверх и растянется. Эффективность этого усилия блокируется, если сомкнуть голосовую щель, т. е. сделать то, что обычно делает нормальный человек, когда резко сокращает мышцы живота, чтобы повысить внутрибрюшное давление. При выполнении мышцами живота такого маневра во время продолжительного выдоха голосовая щель обязательно раскроется. Тяжелый и мучительный кашель при почти полном выдохе может также усиливать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Если миофасциальные триггерные точки вызывают выраженную энтезопатию, некоторые приступы фубого кашля могут оказаться очень болезненными.

Wolf [51] сообщил, что у 12 из 17 больных с приступами, которые были диагностированы как спазм диафрагмы, приступ усиливался во время флюороскопического исследования. Когда больной чувствовал затруднение при выполнении полного вдоха, диафрагма резко сокращалась, становилась уплощенной, ориентировалась поперек брюшной полости и у больного начинался дыхательный стресс вследствие неспособности осуществить адекватный вдох. Такие приступы можно ускорить, если вести с больным беседу на тему, оказывающую на него эмоциональное стрессовое воздействие. Спазмы (или контрактуры) диафрагмы блокировали функцию этой мышцы и два важных типа подвижности грудной клетки («рукоятка насоса» и «ручка ковша») [51]. Повышенное диафрагмально-мышечное напряжение, вызываемое миофасциальными триггерными точками, могло бы приводить к аналогичному эффекту, но меньшей степени выраженности, и также усиливаться эмоциональным стрессом.

Межреберные мышцы

Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в межреберных мышцах, врач должен исследовать грудную клетку на аномалию межреберных пространств, которые смогли бы указать на напряжение волокон межреберных мышц. Больной обычно описывает боль, распространяющуюся вдоль суженного межреберного пространства, если за это ответственны активные межреберные миофасциальные триггерные точки. Область повышенного напряжения мышц и болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек можно выявить, если пропальпировать межреберный промежуток по всей его длине. Межреберные миофасциальные триггерные точки обычно располагаются спереди и снаружи или сзади и снаружи и реже в передних или задних частях больной мышцы. Мышцы, расположенные рядом с грудиной и относящиеся к внутренним межреберным мышцам, представляют собой исключение из этого правила, и их необходимо особенно тщательно исследовать в случаях, подозрительных на реберный хондрит и синдром Титце. Эти синдромы могут вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в «рабочих лошадках» — дыхательных мышцах. Такая возможность нуждается в клиническом научном исследовании.