Хотя в прошлом лестничные мышцы причисляли к дополнительным дыхательным мышцам, в настоящее время их относят к первичным дыхательным мышцам, обеспечивающим вдох. С повышением вентиляции легких грудино-ключично-сосцевидная мышца с обеих сторон также активируется, уровень этой активности быстро возрастает. Данная мышца представляется наиболее важной дополнительной дыхательной мышцей [11]. К другим мышцам, также задействованным в акте вдоха, относятся верхняя часть трапециевидной мышцы, передняя и верхнезадняя зубчатые мышцы, большая и малая грудные мышцы, широчайшая мышца спины, мышца, выпрямляющая туловище, подключичная мышца [11, 33] и лопаточно-подъязычная мышца.

При парадоксальном дыхании (см. рис. 20.15, а) дополнительные мышцы, обеспечивающие вдох, несут на себе важную часть нагрузки, потому что дыхательные эффекты межреберных мышц и диафрагмы в значительной степени «нейтрализуют» друг друга.

Выдох

Когда мышцы живота функционируют во время выдоха, они обеспечивают повышение давления в брюшной полости, в результате чего поднимается диафрагма и усиливается поток воздуха из легких, что в норме осуществляется за счет эластичности паренхимы легких.

Во время форсированного выдоха мышцы живота являются первичными движителями, помогающими внутренним межреберным мышцам (за исключением окологрудинных внутренних межреберных мышц, которые обеспечивают вдох). При повышении дыхательных потребностей в акт вдоха включаются широчайшая мышца спины, нижняя зубчатая мышца, квадратная мышца поясницы и подвздошно-реберная мышца поясницы [33].

Особые функции

Большинство комплексных особых функций, включая кашель, чиханье, рвоту, затрудненное дыхание, бег, речь, зависит от работы мышц живота.

Кашель и чиханье являются защитными рефлекторными актами, предохраняющими воздушные пути от попадания при вдохе посторонних частиц или вредных веществ и удаляющими из них скопившуюся слизь, ускоряя воздушную струю во время форсированного выдоха. Различают три фазы кашля: вдох, компрессию и выталкивание (удаление). Следующая за рефлекторным вдохом короткая фаза компрессии характеризуется вовлечением в продолжительную работу диафрагмы и активацией грудной клетки и мышц живота, обеспечивающих акт последующего выдоха, преодолевая закрытие голосовой щели. Фаза выталкивания (экспульсивная фаза) начинается с раскрытия голосовой щели в ответ на рефлекторное расслабление диафрагмы и мошной рефлекторной активности мышц, обеспечивающих выдох, что обеспечивает высокую скорость выдыхаемой из легких воздушной струи [41]. Повторный приступ кашля может спровоцировать усиление проявлений энтезопатии в точках прикрепления дыхательных мышц и активацию миофасциальной триггерной точки в дыхательной мышце (особенно в мышцах живота). Поэтому приступ кашля может становиться мучительно болезненным.

Нейрогенез чиханья отличен от такового при приступе кашля. Во время такого рефлекторного движения при попытках осуществить глубокий вдох часто существуют перемежающиеся паузы, а выдыхаемый воздух с силой выводится не только через полость рта, но и через носовые ходы [41]. Поскольку продолжительные серии чиханья наблюдаются реже, чем продолжительные приступы кашля, чиханье не столь часто вызывает стрессовые нарушения мышц.

Вдох и выдох во время приступа удушья, которые усиливаются во время резко выраженной гипоксии, более сильные в начале и конце по сравнению с ритмичными дыхательными движениями во время спокойного и ровного дыхания. Этот уникальный тип вегетативной дыхательной активности фундаментально отличается от ровного, спокойного дыхания, потому что нейрогенез удушья или затрудненного дыхания зависит от специфического района спинного мозга [45].

Другим примером рефлекторной дыхательной активности является рвота, при которой в сокращение вовлекаются дыхательные мышцы, обеспечивающие выдох. Рвота может быть вызвана обратной перистальтикой двенадцатиперстной кишки, сопровождать болезнь движения (укачивание) или беременность. Рвота представляет собой такой примитивный рефлекс, который сохраняется у деиеребрированных животных и осуществляется грудными и брюшными дыхательными мышцами. Выталкиванию (удалению) пищевого кома при рвоте обычно предшествуют рвотные позывы — волнообразные рефлекторные сокращения диафрагмы и мышц живота, прерывающие дыхательный цикл. Повторные атаки рвоты и выброса рвотных масс беспокоят врачей и больных, поскольку вызывают резкое утомление, в том числе дыхательных мышц, а иногда могут привести к переломам ребер [29]. Следует снова подчеркнуть, что дыхательные мышцы при рвоте могут резко перегружаться, что провоцирует тяжелые приступы энтезопатии и активацию миофасциальных триггерных точек, которые сохраняются и после приступа рвоты.

У многих бегунов высокого класса наблюдается двигательно-дыхательная игра (сопряжение), которая возникает во время первых четырех-пяти маховых шагов в начале бега. Отношение обычно составляет два маховых шага на один цикл дыхания. У неопытных бегунов тенденция к сопряжению минимальна или полностью отсутствует [48]. Во время длительного выполнения упражнений, требуюших максимальной нагрузки, потребности дыхательных мышц в кровоснабжении возрастают и становятся сравнимы с таковыми пропульсивных мышц конечностей [2].

Межреберные мышцы

Пациент предъявляет жалобы на тупую, глубокую боль (см. разд.1 данной главы), из-за которой он не в состоянии лежать в таком положении, когда масса тела сдавливает миофасциальную триггерную точку. Миофасциальная боль усиливается во время вдоха (например, при выполнении физического упражнения) или во время приступа кашля, чиханья, которые могут быть исключительно болезненными.

Сердечные аритмии включают фибрилляцию предсердий (мерцательная аритмия), могут быть вызваны миофасциальной триггерной точкой, о чем подробно говорилось в главе 42. Иногда «аритмогенная» ТТ может локализоваться в межреберных мышцах на правой стороне. Когда это происходит, сердечная аритмия является симптомом межреберных миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма

Семнадцать пациентов с диагнозом эпизодических спазмов диафрагмы [51] жаловались на боли в груди, нарушение вдоха, затрудненное дыхание и невозможность вдохнуть «полной грудью». Нередко провоцировались тревогой или беспокойством в неожиданных ситуациях. Иногда дыхание нарушается настолько сильно, что больной страшится умереть от удушья. Это свидетельствует о важности диафрагмы как самой главной дыхательной мышцы. Wolf [51], очевидно, не был знаком с теорией и практикой лечения миофасциальных триггерных точек, которые в конечном итоге и служили основной причиной развития симптомов нарушения дыхания.

Если у пациента имеются миофасциальные триггерные точки в диафрагме, он начинает ощущать важный признак их существования — «покалывание в боку» — во время выполнения физических упражнений, требующих быстрого и углубленного дыхания. Боль становится наиболее сильной в конце полного выдоха, когда мышечные волокна диафрагмы полностью растянуты. Кашель может оказаться мучительным и крайне болезненным.

Иканье представляет собой рефлекторное сокращение диафрагмы; анатомия, физиология и клинические аспекты иканья были тщательным образом перепроверены д-ром Travell [46]. Часто иканье может вызываться механической (и термической — холодом) стимуляцией небного язычка, позволяя предположить, что область миофасциальных триггерных точек, расположенных в слизистой оболочке полости рта и глотки или в мышцах язычка, может быть главным фактором в этиологии иканья [46]. А если миофасциальные триггерные точки расположены в диафрагме, то на основании проведенных клинических испытаний можно сделать вывод, что выдох может освободить от икоты, а глубокий вдох (укорочение мышечных волокон), наоборот, усилит ее. Однако такой дыхательный эффект может также быть примером дыхательной синкинезии [34].