Д-р Travell наблюдала, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, локализуются сзади, между IV и V ребрами, в непосредственной близости к малой ромбовидной мышце. Надавливая на них до обкалывания, можно спровоцировать икоту, но этого никогда не случалось после обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в срединных волокнах диафрагмы, недоступны для пальпации. Однако болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления реберной части диафрагмы определяется внутри нижней дуги грудной клетки. Болезненность, обнаруживаемая в этой области, могла бы исходить из глубины диафрагмы, из наружной или внутренней косой мышцы живота или поперечной мышцы живота. Косые мышцы живота прикрепляются к ребрам снаружи над краем ребра (см. рис. 49.4), в то время как поперечная мышца живота прикрепляется к реберному краю и отдает ответвления, переплетаясь с наклонными волокнами диафрагмы (см. рис. 45.4 и 49.5). Пальпация активных сокращений мышц живота и выявление соответствующего направления мышечных волокон могут помочь дифференцировать туго уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность при надавливании (прикосновении) в поверхностных мышцах живота от таковой более глубоко расположенных мышц [38].

Дифференцировать болезненность при прикосновении, ощущаемую в местах прикрепления поперечных мышц живота, от таковой в местах прикрепления диафрагмы к нижнему краю реберной дуги можно путем тестирования чувствительности к растягиванию. Врач может тестировать также боль и болезненность, которые усиливаются при растягивании мышц живота (выпячивание живота) или при растягивании диафрагмы (подтягивание живота в конце выдоха).

Сдавления или ущемления нервов, обусловленного межреберными мышцами или диафрагмой, не отмечено.

При участии Роберты Шапиро (Roberta Shapiro, D. О.)

Межреберные мышцы

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных болевых точек, находящихся в межреберных мышцах, следует иметь в виду такие состояния, как опоясывающий герпес, функциональные нарушения суставов, фибромиалгия (когда боль «разбросана» по разным участкам грудной клетки), заболевания сердца (в случае, если миофасциальные триггерные точки заложены в межреберных мышцах слева), болезненные синдромы ребер (которые Dyer [23] определил как часто неправильно применяемый термин для характеристики проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота), синдром Титце или реберный хондрит (диагнозы, которые Calabro и соавт. [10] четко дифференцировали), грудная радикулопатия, спазм межреберных мышц (который Blumer [6] рассматривал как один из наиболее часто не распознаваемых синдромов доброкачественной боли в грудной клетке во время выполнения повседневной физической работы). Напряжение мышц, обусловленное наличием миофасциальных триггерных точек, как правило, ошибочно диагностируется как «спазм» [43], о котором идет речь в клинических наблюдениях Blumer [6].

К серьезным заболеваниям органов грудной клетки, симптомы которых могут имитировать симптомы миофасциальных триггерных точек, включают инфаркт миокарда, опухоли, выпот в плевральную область и пиоторакс (эмпиема). Эти состояния необходимо идентифицировать и исключать; если они имеют место, то также могут индуцировать активность миофасциальных триггерных точек и способствовать ее длительному существованию. Следовательно, если миофасциальные триггерные точки плохо реагируют на лечение, для выявления заболеваний грудной клетки нужно использовать визуализирующие диагностические методы и очень педантично выполнять поиск других нарушений, которые своими симптомами могут имитировать проявление миофасциальных триггерных точек диафрагмы или межреберных мышц и немедленно их устранять.

Обычно появление межреберных миофасциальных триггерных точек может провоцироваться опоясывающим герпесом [13]. Chen и соавт. [13] описывали неврогенную боль, вызываемую опоясывающим герпесом, как стреляющую боль, которая, как правило, уменьшалась после лечения тегретолом (Теgretal). Боль, возникающую из миофасциальных триггерных точек, описывали как тупую, глубокую местную боль, которая сохранялась, несмотря на проводимую терапию тегретолом, и уменьшалась после лечения, направленного именно на центральные миофасциальные триггерные точки [13]. Ощущаемая в месторасположении миофасциальной триггерной точки боль преобладает в хронической стадии атаки опоясывающего герпеса и может быть единственным остающимся источником боли в груди. Боль, обусловленная миофасциальной триггерной точкой, хорошо локализована и выявляется в задненаружной части грудной клетки.

Родственные миофасциальные триггерные точки. Область болезненности при прикосновении, ощущаемая в местах прикрепления зубчатой мышцы к ребрам, может быть проявлением межреберной триггерной точки, но, как правило, представляет собой вторичную энтезопатию в ответ на появление триггерной точки в передней зубчатой мышце. Уплотненный пучок или тяж мышечных волокон, пальпируемый между участком болезненности на стенке грудной клетки и центральной миофасциальной триггерной точкой в передней зубчатой мышце, помогает идентифицировать болезненность как проявление миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления передней зубчатой мышцы.

При полном подъеме руки вверх межреберное пространство на этой же стороне расширяется и растягиваются фасциальные ткани над стенкой грудной клетки. Это движение является болезненным у пациентов с межреберными миофасциальными триггерными точками, лиц, перенесших торакотомию или страдающих опоясывающим герпесом в сочетании с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, или без них. У таких пациентов повышена вероятность развития болезненного «замороженного плеча» вследствие обусловленного болью ограничения объема подвижности в этом суставе, что приводит к появлению миофасциальных триггерных точек и их длительному существованию, в частности, в подлопаточной мышце (см. гл. 26, разд. 11).

Иногда может создаться впечатление, что «аритмогенная» миофасциальная триггерная точка, расположенная в большой грудной мышце (см. гл. 42), находится в межреберных мышцах.

Нарушение функции суставов. Нарушения функции суставов, сочетанные с межреберными миофасциальными триггерными точками, захватывают одно-два ребра и проявляются во время выдоха или депрессии очага поражения ребра. При таком нарушении функции суставов наиболее эффективны инактивация миофасциальных триггерных точек, мобилизация путем растягивания межреберных или других мышц во время акта дыхания вплоть до полной релаксации или косвенные функциональные методы.

Диафрагма

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек, находящихся в диафрагме, следует иметь в виду спазм диафрагмы [31], язву желудка, желудочно-кишечный рефлюкс и заболевания желчного пузыря (если миофасциальные триггерные точки в диафрагме располагаются только справа).

Атипичная боль в груди (если эта боль ощущается внизу грудины, она называется скрытым реберным синдромом, болью в области мечевидного отростка или прекордиальным защемляющим синдромом) в одном характерном случае была отнесена на счет миофасциальной триггерной точки, расположенной в диафрагмальной мышце [32]. Необходимы клинические научные исследования, чтобы выявить взаимосвязь между этими синдромами и миофасциальными триггерными точками.

Когда боль в грудной клетке тесно взаимосвязана с повышенным напряжением диафрагмальной мышцы, причину этого не следует искать только в стойком напряжении, вызываемом спазмом. Увеличение мышечного напряжения и возникающая при этом боль при отсутствии спазма мышцы являются кардинальными проявлениями миофасциальных триггерных точек.