Сделать заключение о том, в каком слое мышцы замечают миофасциальные триггерные точки, можно по тому, на какую глубину введена игла, когда встречается с миофасциальной триггерной точкой, и по направлению волокон, откуда возникает локальная судорожная реакция.

Средняя и нижняя грудинные части большой грудной мышцы

На рис. 42.8, а показан способ обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек, которые часто возникают в волокнистой средней части среднегрудинной и нижнегрудинной областей большой грудной мышцы. Эти точки соответствуют среднему и нижнему знакам X на рис. 42.1, б. Иглу длиной 37 мм направляют вверх и в сторону клювовидного отростка, почти параллельно стенке грудной клетки. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, локализующихся в средней и нижней частях большой грудной мышцы, рекомендуется удерживать шприц по способу Hong (см. гл. 3, разд. 13).

Окологрудинные миофасциальные триггерные точки медиальной части грудинной порции большой грудной мышцы (см. рис. 42.2, а) выявляют, зажав между пальцами врача при поверхностной пальпации; иглу при выполнении обкалывания устанавливают так, как показано на рис. 42.8, б. Болезненность при прикосновении вдоль грудинного края в области сухожильно-мышечного прикрепления большой грудной мышцы, вполне вероятно, является энтезопатией, вызванной миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления мышечных волокон, появляющимися вторично в ответ на постоянное мышечное напряжение, обусловливаемое уплотненными пучками мышечных волокон в соответствующих местах расположения центральных миофасциальных триггерных точек. Для длительного избавления от миофасциальной болезненности требуется инактивация центральных триггерных точек в центральной части соответствующих мышечных волокон.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней грудинной части большой грудной мышцы, в значительной степени влияют на отражение боли всеми частями мышцы.

Реберная часть большой грудной мышцы

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль наружного края большой грудной мышцы (в волокнах реберной ее части), вероятно являются причиной появления боли в молочной железе и повышения чувствительности соска (см. рис. 42.1, б).

Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные по латеральному краю реберной и брюшной частей большой грудной мышцы, пальпируют волокна средней части мышцы с целью выявления болезненных узлов в уплотненных пучках мышечных волокон (см. нижний знак X на рис. 42.1, в). Мышцу зажимают между большим и остальными пальцами кисти, как показано на рис. 42.8, в; пальцами прощупывают мышцу и обнаруживают миофасциальные триггерные точки; осуществляют их обкалывание. Обнаружение миофасциальной триггерной точки подтверждается мошной локальной судорожной реакцией. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, расположенных в наиболее поверхностных волокнах, иглу следует направлять под острым углом к коже; осуществляя обкалывание более глубоко заложенных миофасциальных триггерных точек, используют пинцетную пальпацию, а иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи так, чтобы ее кончик достиг клубка из миофасциальных триггерных точек, расположенных в середине кожной складки или в более отдаленной ее части. Подвижность кожи в этой области обычно позволяет обколоть множество миофасциальных триггерных точек через единственный кожный прокол.

Гемостаз осуществляют путем надавливания во время обкалывания и после него [89].

Подключичная мышца

Если после обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в подключичной части большой грудной мышцы, болезненность в глубине подключичной области, особенно при надавливании на нее кончиком пальца, сохраняется и если оно вызывает боль в референтной болевой зоне подключичной мышцы (см. рис. 42.3), эту мышцу следует прозондировать иглой. Для этого иглу направляют строго в точку максимальной болезненности внизу ключицы, обычно на уровне средней части подключичной мышцы, на границе медиальной и средней третей. При контакте кончика иглы с миофасциальной ТТ возникает сильная отраженная боль.

Обкалывание любой из трех частей большой грудной мышцы завершается медленным выполнением трех циклов в пределах максимального объема подвижности; при этом мышца вновь «обучается» двигаться в нормальном объеме перемещения [93]. Процедуру можно завершить использованием влажного тепла. Любые резидуальные миофасциальные триггерные точки инактивируют путем надавливания на болезненную область расположения триггерной точки и/или при помощи растягивания и охлаждения. Эти манипуляции более эффективны, если их осуществлять во время локального обезболивания растворами новокаина (спустя около 15 мин), а не до или после него.

Миофасциальная триггерная точка, вызывающая сердечные аритмии

После того как поверхностной пальпацией самым тщательным образом будет обнаружена зона болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки, вызывающей сердечные аритмии, иглу направляют в сторону головы больного и к V ребру (см. рис. 42.8, г). Иглу держат почти по касательной к поверхности кожи, поскольку миофасциальная триггерная точка располагается непосредственно над передней поверхностью нижнего края ребра. Эта миофасциальная ТТ располагается вблизи наружных межреберных мышц. Во время лечения и после него больного просят дышать так, чтобы грудная клетка расширялась незначительно; дыхание должно быть нормальным координированным, а не привычным парадоксальным (см. рис. 20.15). Освобождение от этой миофасциальной триггерной точки затруднено у больных с эмфиземой, грудной клеткой большого диаметра и чрезмерно растяжимыми легкими.

Рис. 42.9. Физическое упражнение на растягивание большой грудной мышцы (упражнение в дверном проеме):

_{а — нижнее положение кисти, чтобы растянуть ключичную часть с обеих сторон, т. е. одновременно обеих больших грудных мышц;}

_{б — среднее положение кисти, чтобы растянуть грудинную часть большой грудной мышцы;}

_{в — верхнее положение кисти, чтобы растянуть мышечные волокна реберной и брюшной частей мышцы. Подробности см. в тексте.}

Обучение больного

Для пациентов, у которых НЕТ очевидных свидетельств заболевания сердца, но страдающих от болей в груди, имеющих, по их мнению, сердечное происхождение, выявление миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, как причины возникновения грудной боли полностью изменяет их удовлетворенность жизнью и уровень функциональных возможностей. Если продемонстрировать этим пациентам, что характер и распределение боли можно воспроизвести путем надавливания на миофасциальные триггерные точки и дать им почувствовать локальные судорожные реакции, то пациенты осознают, что боль, испытываемая ими, действительно является миофасциальной и не угрожает их жизни. Вновь становится возможной нормальная активная жизнь. Избавление от боли благодаря тому или иному воздействию на пораженные мышцы убеждает больного в том, насколько спасительным для него является строгое выполнение рекомендаций врачей — ежедневно проделывать специально разработанные для него физические упражнения, направленные на восстановление осанки, которые часто представляют собой главное средство восстановления нормальной функции мышцы и привычного стиля жизни.

Когда заболевание коронарных сосудов сосуществует с миофасциальными триггерными точками в большой грудной мышце, освобождение от боли, индуцированной миофасциальной ТТ, — это уже нечто более важное, чем просто борьба за комфортную жизнь, это становится борьбой за жизнь, поскольку сама эта боль может рефлекторно обусловливать уменьшение просвета коронарных артерий и вызывать тем самым дальнейшее усугубление ишемии миокарда [28, 61, 67].