За тремя циклами медленных движений с полным объемом подвижности следует согревание верхней конечности влажным теплом. После этого оставшиеся резидуальные миофасциальные триггерные точки (вместе с триггерными точками, находящимися в подключичной мышце), инактивируются путем надавливания на миофасциальную болезненную область, как это было описано в гл. 3, разд. 12, или путем обкалывания 0,5 % раствором новокаина, после чего мышцы вновь быстро растягивают и охлаждают, а затем повторно разогревают.

Латентные миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в антагонистах большой грудной мышцы (ромбовидная мышца, средняя часть трапециевидной мышцы), могут активироваться в результате непривычного укорочения во время растягивания большой грудной мышцы. Такое выраженное напряжение грудных мышцы обусловливает перенапряжение задних мышц спины и лопатки, вызывая болезненные ощущения и ослабление их силы. В любом случае межлопаточные мышцы должны освобождаться от влияния миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения без растягивания (например, посредством освобождения путем надавливания на триггерную точку, массажа уплотненных пучков мышечных волокон или какого-либо косвенного способа), за которым следуют циклы усиливающих физических упражнений.

Охлаждение поверхности кожи над большой грудной мышцей таким образом, как это показано на рис. 42.1, а и б, может уменьшить боль, вызванную истинной ишемией сердечной мышцы, а также боль, появляющуюся из активных миофасциальных триггерных точек [87, 95]. Следовательно, у каждого больного, подвергаемого указанным выше лечебным процедурам для избавления от боли в груди, необходимо определять состояние сердечно-сосудистой системы.

Напряжение в ключичной части большой грудной мышцы, вызываемое миофасциальными ТТ, может стать причиной напряжения передней и нижней частей этой мышцы при вытяжении вниз и вверх за ключицу, в результате чего увеличивается напряжение в ключичной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы, индуцируя появление в ней триггерных точек и приводя к вегетативным осложнениям. Для полного избавления от боли необходимо инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в уплотненных мышечных волокнах как большой грудной, так и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, вызывающие сердечные аритмии

До того как начинать инактивацию миофасциальных триггерных точек, вызывающих сердечные аритмии, следует инактивировать все миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудной части большой грудной мышцы. Для инактивации «аритмогенных ТТ и окологрудинных ТТ может потребоваться неоднократное выполнение освобождения путем надавливания на каждую миофасциальную триггерную точку, массажа и, наконец, обкалывания местноанестезирующими препаратами. При этом очень важно научить больного, страдающего сердечной аритмией, правильно применять способ освобождения от влияния миофасциальных триггерных точек через надавливание на них. Поместив большой палец кисти одной руки на кончик пальца другой руки, чтобы усилить его воздействие на область болезненности, где располагается триггерная точка, точно напротив подлежащего ребра, в течение одной или нескольких минут оказывают возрастающее надавливание. Некоторые больные в состоянии научиться прерывать пароксизмальную эктопическую тахикардию, как только она начинает развиваться.

Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек

У многих больных наиболее эффективна постизометрическая релаксация, предложенная Lewit специально для лечения большой грудной мышцы у пациента, лежащего на спине [58]. Lewit показал, как важно мнение пациента о том, в каком направлении нужно отводить верхнюю конечность, чтобы ощутить напряжение уплотненных мышечных волокон большой грудной мышцы. Когда постизометрическую релаксацию выполняют в положении больного сидя, это не всегда эффективно, поскольку не все больные могут расслабиться во время выдоха, держа при этом пораженную руку над головой. Больного следует предупредить, чтобы он не сильно сокращал грудную мышцу [64].

Пациентам с триггерно-точечным поражением большой грудной мышцы в сочетании с ограничением подвижности в среднегрудном отделе позвоночника можно рекомендовать самолечение (для грудного нижнего отдела позвоночника), описанное Lewit [59]. Больной усаживается в кресло, повернувшись лицом к стене, колени упираются в стену, руки заведены за голову, локти направлены назад. Больной наклоняется вперед, сгибая тазобедренные суставы так, чтобы лоб плотно прижался к поверхности стены. Больного просят глубоко дышать, чтобы воздух достигал средней части груди (при этом появляется незначительный кифоз и сокращаются грудные мышцы) и медленно выдыхать, полностью расслабляясь (что обеспечивает мобилизацию среднегрудной области, а также освобождает от проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудных мышцах).

Рис. 42.8. Обкалывание триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце:

_{а — триггерные точки в центральной порции средней грудинной части мышцы обнаруживают при поверхностной пальпации и фиксируют для обкалывания. Если иглу не направлять почти по касательной к поверхности грудной клетки, следует остерегаться проникновения в плевральную полость;}

_{б — сходный способ обкалывания триггерных точек, расположенных в окологрудинном прикреплении средних частей мышцы;}

_{в — пинцетный захват при обкалывании волокон, расположенных в латеральном крае нижних реберной и брюшной частей большой грудной мышцы;}

_{г — поверхностная пальпация для обнаружения «аритмогенной» триггерной точки. При выполнении обкалывания иглу направляют вверх и в сторону нижнего края V ребра, внутрь участка максимальной болезненности.}

Для выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, больного укладывают на спину.

Ключичная часть

При помощи поверхностной пальпации выявляют месторасположение миофасциальной триггерной точки в складке тканей, зажатой между пальцами кисти врача, и выполняют ее обкалывание (см. рис. 42.8, а). Однако центральные миофасциальные триггерные точки будут находиться ближе к голове и несколько кнаружи, на половине расстояния между знаками X на рис. 42.1, а. Иглу вводят в направлении головы больного, почти по касательной к поверхности грудной стенки, чтобы избежать прокалывания тканей в межреберных промежутках, о чем предупреждал еще Rinzler [78].

Rachlin [75] описал обкалывание миофасциальной триггерной точки большой грудной мышцы и продемонстрировал обкалывание центральной триггерной точки в ключичной части этой мышцы.

Верхняя грудинная часть большой грудной мышцы

Почти половина этой наиболее близко расположенной к голове части большой грудной мышцы, ее грудинная часть, залегает ниже ключичной части (см. рис. 42.4). Ее миофасциальные триггерные точки обычно обнаруживаются при помощи поверхностной пальпации и обкалываются так, как это показано на рис. 42.8, а, т. е. в области наиболее высоко расположенного знака X (см. рис. 42.1, б). Иногда у больных с исключительно подвижной подкожной тканью активных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в средней грудинной части, можно достичь, применяя пинцетную пальпацию, заводя пальцы (и кожу больного) между подлежащей стороной большой грудной мышцы и стенкой грудной клетки. Пинцетная пальпация позволяет более точно определить правильное положение инъекционной иглы (см. рис. 42.8, г) (ногти на руке врача должны быть коротко острижены). Чтобы выполнить эту манипуляцию, нужно расслабить больную мышцу; для этого руки больного плотно прижимают к его боку. Надавливая пальцами, регулируют степень напряжения мышцы.