_{б — правильная осанка: разогнут один тазобедренный сустав, одна стопа помещена несколько позади другой.}

_{(Из Bragger A.: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervemsystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1980, адаптировано.)}

В различных книгах и статьях много написано о плохой осанке, однако знания о влиянии этого на здоровье человека, как правило, никогда не находили практического применения. Как уже обсуждалось во многих главах данного Руководства, нарушения осанки могут обусловливать активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек. При чтении отдельных глав Руководства у читателя появляется возможность подробно ознакомиться с отдельными мышцами и их миофасциальными триггерными точками. Мы попытались предоставить читателю практическую информацию, которая могла бы помочь больным, страдающим от миофасциальных триггерных точек, и показать, как следует изменить создавшееся положение. Joseph [23] обратил внимание на то, что осанка различна даже у здоровых людей; вместе с тем, если мышцы вызывают болезненность, нарушение осанки должно быть выявлено и скорригировано.

Резко выраженная поза «переднего положения головы» с задней ротацией затылка и поза «округлых плеч», когда плечевые суставы заметно смещены кпереди, часто встречаются вместе, вызывая то, что в обычной жизни называют сутулостью. Причиной такой осанки может служить нарушение на любом уровне: в области затылка и шейного отдела позвоночника, и спускаться вниз, или от основания подниматься вверх к голове. В таком случае напряженные укороченные мышцы (например, прямая мышца живота) могут провоцировать появление или длительное сохранение неправильной осанки — переднее положение головы и сутулость. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в прямой мышце живота, следует устранить еще до того, как будет предпринята коррекция осанки. Вне зависимости от первоначального источника (включая мышечную слабость, которую следует иметь в виду при лечении) возникающая нецентрированность сегментов тела вызывает чрезмерное растяжение мышц и поддерживающих структур, что обусловливает повышенную ранимость и болезненность. Если подобное состояние существует в течение продолжительного периода времени, это может привести к перерастяжению и ослаблению мышц и связок, адаптивному укорочению мышц, активации миофасциальных триггерных точек, а также к растяжению одних нервов или сдавлению других, повышению давления на межпозвонковые диски, снижению жизненной емкости легких, быстрой общей утомляемости больного и к множеству других проблем (например, в области височно-нижнечелюстных суставов) (см. гл. 5, разд. 8-11).

Очень выраженное переднее положение головы ограничивает ротацию шеи, косвенно ограничивает подвижность плечевых суставов (особенно подъем конечностей вверх и ротацию) обусловливает активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи (см. гл. 15–17). Многие авторы настойчиво подчеркивают значение своевременного выявления нарушения положения головы относительно оси туловища и коррекции его, особенно если у пациента имеются связанные с нарушением осанки болезненные симптомы [9, 25, 29]. «Округлые плечи» (сутулость) являются мощным механическим активатором миофасциальных триггерных точек в большой и малой грудных мышцах (гл. 42, 43). Адаптация к укорочению мышц, произошедшему вследствие существования миофасциальных триггерных точек в указанных выше мышцах, может привести к «синдрому сдавления в области клювовидного отростка лопатки» [24], к болезненности в проксимальных отделах верхних конечностей и слабости в результате растяжения задних мышц лопатки, таких как трапециевидная мышца. Этот пример свидетельствует о том, как события, происходящие в одной части тела, отражаются на других его областях.

Не следует забывать о том, что что бы ни случилось, это «во всех отношениях» влияет на положение головы. Это влияние проявляется как в положении стоя, так и сидя. Стопы и таз являются структурами, поддерживающими массу тела, но таковыми же являются и все другие структуры, находящиеся между основанием и головой. Влияние на положение головы оказывают положение поясничного отдела позвоночника (плоская или кифозная со значительным лордозом спина) и боковой наклон таза. В положении сидя, стоя или ходьбе, во время продолжительного разговора по телефону спина, плоская в поясничном отделе позвоночника, но с нормальным лордозом и резко выраженным задним наклоном таза, может послужить стрессорным фактором, провоцирующим переднее положение головы с задней ротацией затылка и закруглением плеч кпереди. Нарушение мышечного равновесия, асимметричный таз, неравенство длины нижних конечностей и/или чрезмерно пронированные стопы также входят в число многочисленных вредных факторов, которые могут оказывать влияние на осанку человека, включая переднее положение головы. Чрезмерно пронированная стопа (плосковальгусная деформация, или косолапость) может привести к вальгусному положению голени в коленном суставе с внутренней ротацией нижней конечности в тазобедренном суставе, следствием чего будет нарушение равновесия таза, поясничного и шейного отделов позвоночника. Это нарушение мышечного равновесия усилит активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной широкой мышце бедра, ягодичных мышцах и других мышцах туловища. Для сохранения нормальной осанки основа опоры должна быть выровнена, насколько это возможно, а кривизна позвоночника должна быть нормальной.

Осанка — это понятие скорее динамическое, чем статическое. Даже при «расслабленном» стоянии возможно легкое покачивание туловища [33]. Когда мы находимся в положении сидя или стоя, возникает необходимость изменять положение тела, чтобы ощущать себя комфортно, сохранять равновесие или выполнять какую-либо работу. Изменение положения тела в пространстве есть жизненно необходимое свойство каждого живого организма. Периодически совершаемые движения нужны просто для поддержания состояния капсульно-связочного аппарата суставов конечностей и туловища, для нормального существования хряща, межпозвонковых дисков и мышц. Опорные структуры (связки, хрящи и т. д.) плохо реагируют на длительное пребывание в неподвижном состоянии. Для нормального жизнеобеспечения необходима повседневная физическая активность.

Переднее наложение головы было подробно описано в гл. 5, разд. В. В норме щечная кость располагается вертикально по одной линии с выемкой грудины, голова и шея находятся в вертикальном положении мышцы, при этом не перегружаются. Врач должен помочь больному осознать, правильно ли он сидит, стоит и ходит и в случае необходимости скорригировать осанку, рекомендовать избавиться от вредных привычек и исправить нарушение мышечного баланса как в состоянии покоя, так и при движении.

Пациенты с миофасциальной болью на почве существования триггерных точек должны как можно чаще менять позу, принимать такое положение, при котором мышцы испытывают минимальную стрессовую нагрузку, регулярно выполнять физические упражнения. Находиться в вертикальном положении рекомендуется не только во время сидения (например, за компьютером), но также и во время вождения автомобиля или при ходьбе, разговоре по телефону, подъеме в гору. Занимаясь профессиональной деятельностью, пациент также должен помнить о необходимости поддерживать правильное положение тела. Можно также использовать таймер или будильник, напоминающий, что пора изменить позу или сделать перерыв в работе и выполнить соответствующие физические упражнения.

Положение стоя

Когда индивид стоит «сутулясь», втянув голову в плечи, наклонившись вперед от фронтальной плоскости груди, центр тяжести тела проецируется в заднюю часть пяток (см. рис. 41.4, а). Когда индивид получает инструкцию стоять по стойке «смирно», осанка может несколько улучшиться, но центр тяжести также располагается в области пяток (см. рис. 41.4, б). Удержание этого выпрямленного положения тела требует постоянного усилия со стороны индивида. Перегруженные мышцы вскоре устают.