Определенный интерес представляет возможность того, что дискогенная боль из мест разрывов межпозвонкового диска или дискогенной энтезопатии может вызывать отраженную боль, очень сходную с рефлекторным мышечным спазмом функционально родственных мышц. Такая боль может имитировать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, а мышечный спазм, вполне вероятно, окажется главным активатором миофасциальных триггерных точек в мышцах, находящихся в состоянии спазма. Обратите особое внимание: это НЕ предполагает, что боль появляется вследствие мышечного спазма. Спазм и боль могут существовать одновременно, но по разным причинам. Вероятнее всего, наиболее выраженный мышечный спазм является рефлекторным по происхождению и приходит извне спазмированной мышцы.

Многочисленные взаимодействующие состояния. Нет ничего необычного в том, что у пациентов, обращающихся к врачу с мышечно-скелетной болью, выявляются многочисленные органические нарушения функции, вносящие определенный вклад в появление и прогрессирование боли. Чаше всего встречаются следующие комбинации: фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки; нарушения подвижности суставов и родственные миофасциальные триггерные точки. Частота случаев сочетания поверхностного повреждения межпозвонковых дисков или дискогенной энтезопатии и миофасциальных триггерных точек не установлена и нуждается в определении на основании тщательно спланированных научных исследований.

Изучение нейронов поясничных дорсальных рогов у кошек [17] показало, что все 118 изученных нейронов обладали рецепторными полями в глубоких соматических тканях и/или в коже. 72 % нейронов были «гиперконвергентными» в том, что они отвечали на стимуляцию многих соматических тканей. С точки зрения неврологии происхождение боли может оказаться более сложным, чем принято считать. Миофасциальные триггерные точки обеспечивают главный источник болевой чувствительности мышц.

Более половины (в одном исследовании даже 75 % [16]) больных с фибромиалгией также имели активные миофасциальные триггерные точки, вносящие вклад в их страдание. Эти миофасциальные ТТ лучше реагируют на эффективное лечение, чем фибромиалгия. Очевидно, что эти два патологических состояния могут усиливать друг друга, поэтому для их обнаружения требуются разные и специфические диагностические подходы. Лечение и прогноз при этих патологических состояниях также различны. Но лишь незначительное число специалистов способны одинаково хорошо диагностировать оба эти состояния [14]. Каждый диагноз «принадлежит» отдельной медицинской специальности, а при обучении не всегда удается научить студента узнавать каждое из названных состояний и дифференцировать его от другого.

Редко врачи, практикующие в области мануальной терапии (восстанавливающие ограниченную подвижность суставов), в качестве причины нарушения функции сустава предполагают мышечный компонент. Одно из немногих исключений представляет д-р Karel Lewit, кто в течение многих лет распознавал тесные взаимоотношения, складывающиеся между повышенным напряжением той или иной мышцы (обусловленным миофасциальными триггерными точками) и сочетанными функциональными нарушениями суставов. При дисфункции суставов грудопоясничного отдела позвоночника [28] он выделил подвздошно-поясничную мышцу, грудопоясничную часть мышц, выпрямляющих туловище, квадратную мышцу спины и (реже) прямую мышцу живота.

Многие остеопаты, высококвалифицированные в выявлении и коррекции нарушенных функций суставов, научились искусно обнаруживать и лечить миофасциальные триггерные точки. Некоторые физиотерапевты постигали искусство преодоления миофасциальных проблем уже после окончания медицинских учебных заведений. Следует отметить, что при таком «двойном» образовании эффективность в разрешении часто встречающихся проблем мышечно-скелетной боли резко возрастает.

Рис. 41.4. Осанка в положении стоя и сидя:

_{а — сутулая, с закруглением плеч кпереди осанка в положении стоя усугубляется повышенным тонусом, обусловленным триггерными точками, расположенными в большой грудной мышце;}

_{б — незначительное улучшение осанки достигается благодаря следованию правилу: «Встать прямо и расправить плечи!» (положение, в котором быстро появляется утомление и которое трудно сохранять);}

_{в — заметное улучшение осанки, когда больной перемещает массу тела с пяток на подъем свода стопы, смещает голову кзади над уровнем плеч в качестве противовеса и выпрямляет линию весовой нагрузки. Стрелкой показано смещение линии центра тяжести, проходящей через стопы;}

_{г — сутулая, с закруглением плеч, которая часто возникает из-за наличия триггерных точек в большой грудной мышце и сидения в неудобном кресле;}

_{д — поясничная подушка или валик поддерживает нормальный поясничный лордоз и обеспечивает лучшее выпрямление фигуры. Для кресла с реклинирующей спинкой. Наиболее предпочтительная осанка. Пример хорошей осанки во время сидения за письменным столом, см. на рис. 16.4, г-д;}

_{е — поза переднего смещения, которая подчеркивает смещение массы, показанного на рис. в, и может обеспечить улучшение осанки во время ходьбы, особенно при быстрой ходьбе.}

Рис. 41.5. Неправильная и правильная осанка при сидении.

_{а — корпус откинут кзади, плечи округлые, таз отклонен назад, поясничная кривизна позвоночника уплощена, резко выражен кифоз, округлые плечи, переднее положение головы, грудная клетка опущена (голова наклонена вперед), грудь сдавлена;}

_{б — хорошая сбалансированная осанка достигается смещением кпереди так, чтобы седалищные бугры были приближены к переднему краю сиденья, а одна стопа располагалась несколько кзади;}

_{в — сбалансированной выпрямленной осанки можно достичь, если под седалищные бугры поместить маленький клинообразный вкладыш.}

Рис. 41.6. Неправильный и правильный подъем по лестнице.

_{а — нежелательный перенос массы тела при переднем положении головы, запрокидывании головы, укорочении грудных мышц и опускании груди;}

_{б — голова находится в правильном положении, тело как бы «тянется за головой», грудная клетка естественно приподнята. Подробности см. в тексте.}

_{(Из Barker S.: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)}

Рис. 41.7. Неправильный и правильный бег трусцой.

_{а — движения скованные, затылок отклонен назад, плечи подняты и напряжены;}

_{б — иллюстрация того, как удлинение и декомпрессия в результате движения головы вверх могут обусловливать улучшение положения головы и плеч без чрезмерного напряжения. Подробности см. в тексте.}

_{(Из Barker S.: The Alexnder Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)}

Рис. 41.8. Неправильная и правильная осанка при рукопожатии.

_{а — наклон вперед над столом, поза напряженная, изгиб поясничного отдела позвоночника сглажен, верхняя часть корпуса и тазобедренные суставы согнуты;}