Миофасцальные триггерные точки. Теория происхождения поясничной боли на почве существования миофасциальных триггерных точек была подробно представлена в 1983 г. вместе с анализом характерного распространения отраженной боли из 11 мышц [41]. В табл. 41.1 перечислены эти исследованные мышцы в зависимости от того, в каком томе «Руководства по триггерным точкам» представлена глава, содержащая детальное описание каждой отдельной мышцы и ее миофасциальных триггерных точек.
Иногда только одна мышца может быть ответственной за возникновение боли [41], однако чаще возникает ситуация, когда болезненное ощущение складывается из «суммы» боли, отражаемой из разных мышц. Характер «суммарной» отраженной боли зависит от того, какие мышцы поражены. Двух одинаковых больных не существует.
На рис. 41.2. представлен пример сложной отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в четырех мышцах, и отражающейся в пояснично-крестцовый отдел спины. Главы, в которых рассматриваются мышцы, порождающие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в настоящем томе, за исключением подвздошно-пояснично-бедренной мышцы, которая описана в гл. 5 тома 2.
На рис. 41.3 представлен пример комплексной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в четырех мышцах, и отражаемой в область таза. Главы, рассматривающие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в томе 2.
Другие авторы также установили значение миофасциальных триггерных точек в возникновении поясничной боли [15, 34]. Dejung [11] наблюдал, что пояснично-крестцовая боль неизвестного происхождения часто вызывается миофасциальными триггерными точками. Bonica и Sola [98] описали 11 специфических миофасциальных синдромов, которые сопровождаются поясничной болью.
Загадочную боль в спине иногда диагностируют как хроническую и не поддающуюся лечению, но доброкачественную болезненность. Rosomoff и соавт. [35] обследовали 283 пациента, которым был поставлен этот диагноз, поскольку при обычном физикальном осмотре у них не было выявлено «объективных причин» возникновения поясничной боли. При обследовании на миофасциальные триггерные точки последние были обнаружены у 96,7 % этих больных; автор пришел к заключению, что первоначально поставленный диагноз был ошибочным.
Обследовав 18 больных с люмбаго, Dejung [12] установил, что у 14 из них миофасциальные триггерные точки находились в ягодичных мышцах, у 13 — в мышцах живота, у 8 — в околопозвоночных мышцах и пяти других мышцах тела. Очевидно то, что у большинства из этих больных имелся целый комплекс миофасциальных триггерных точек. Больные подверглись обкалыванию миофасциальной триггерной точки, и в этот же день ощутили резкое улучшение состояния (степень выраженности симптомов заболевания спины снизилась на 75 %). Необходимо проведение контролируемого научного исследования, способного критически выявить роль миофасциальных триггерных точек в развитии поясничной боли.
Нарушение функции суставов. Нарушение функции суставов нередко становится источником боли, которая может распространяться по всему телу (включая поясничную область) и требует тщательного выявления. Межпозвоночные суставы в качестве потенциального источника отраженной боли изучены достаточно подробно [5, 6, 30]. Эти суставы были источником поясничной боли менее чем у 10 % из 454 обследованных больных [20].
Как в случае миофасциальных триггерных точек, для того чтобы адекватно провести обследование суставов, выявить нарушение их функции и правильно поставить диагноз, врач должен обладать высокой квалификацией именно в данной области. Подобный опыт имеется скорее не у врачей общей практики, а у остеопатов, физиотерапевтов и хиропрактиков, хотя квалификация и уровень мастерства также различны. Нарушению функции суставов как источнику возникновения боли в мышцах и костно-суставной системе, включая острую боль в поясничной области, чаше всего не придается должного значения.
Межпозвоночные диски; поверхностные повреждения. Братья Saal представили на конференции историю, которая никогда и нигде не была опубликована, по крайней мере полностью [14, 37–39]. История эта заслуживает серьезного обсуждения.
Братья Saal высказали предположение, что часто встречающиеся приступы активной поясничной боли, которая самостоятельно стихала на протяжении нескольких дней или недель, в течение которых пациент вел активный образ жизни, но избегал стрессовых ситуаций (т. е. вероятности растяжения мышц поясничной области), обусловливаются микроскопическими разрывами поверхностных слоев фиброзного кольца межпозвонкового диска. Если разрывы не очень глубокие, они не распространяются вглубь от поверхностных васкуляризованных слоев фиброзного дискового кольца, и возможно самоизлечение. Братья Saal показали, что при этих разрывах диска высвобождается субстанция, способная сенсибилизировать местные болевые рецепторы в поверхностном слое фиброзного кольца.
Особо следует подчеркнуть, что по наружной половине фиброзного кольца поясничных позвонков выявляется множество нервных окончаний с различной морфологической структурой [71]. Эти нервные окончания отражают боль в область спины. Стимулирование центральной части фиброзного кольца (N = 183) и центрально-наружного аспекта фиброзного кольца (N = 144) тупым инструментом или при помощи электростимуляции [27] вызывало поясничную боль у 74 и 71 % испытуемых соответственно. Фиброзное кольцо довольно легко ранимо и болезненно реагирует на травмы, особенно во время ротации и сгибания позвоночника. В результате часто повторяющихся силовых воздействий формируются отдельные очаги повреждения, что может привести к отрыву, особенно в задненаружной области диска. Из-за часто повторяющихся травм будут разрушаться и наиболее глубоко расположенные пластинки, формируя радиальные трещины. Когда трещины становятся значительными, они могут провоцировать прогрузи ю диска, однако для появления боли наличие протрузии необязательно. Для того чтобы вызвать боль, достаточно небольшого первичного разрыва.
Saal и соавт. [39] сообщили, что во внутрисуставном дисковом материале, полученном во время хирургической операции, резко повышен уровень (до 100 раз по сравнению с нормой) фосфолипазы Аг, играющей главную роль в генезе воспалительных медиаторов, таких как простагландины, лейкотриены и фактор активации тромбоцитов. Присутствие этих факторов характерно для воспалительных состояний, сопровождающихся болью или болезненностью при прикосновении. Последующая работа подтвердила эти наблюдения [14].
В заключение следует подчеркнуть, что, по-видимому, даже относительно небольшой разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска (или незначительная грыжа) может стать причиной выделения больших количеств фосфолипазы А2, которая раздражает чувствительные болевые рецепторы по периферии фиброзного кольца (а также, что вполне возможно, соседних нервных корешков), вызывая острую поясничную боль, крайне чувствительную к движению или компрессии данного межпозвонкового диска. Позволяя межпозвонковому диску восстанавливаться самостоятельно (если разрыв поверхностный), необходимо создать мышечное равновесие при физической активности, чтобы обеспечивать поврежденной области нормальное питание и поддержку, но вместе с тем, чтобы эта активность была умеренной и не усугубила последствия травмы [38]. Программа Saal [37] оказалась единственным эффективным способом создания и активации мышечного равновесия поврежденного межпозвонкового диска и позвоночника в целом.
Другим возможным дискогенным источником происхождения боли в поясничном отделе позвоночника является энтезопатия на уровне прикрепления межпозвонкового диска к позвонковой концевой пластинке. 61 % из 67 обследованных больных [27] ощущали поясничную боль, когда эту область подвергали стимуляции. Нот и соавт. [19] установили, что изменения в зонах прикрепления, которые подвергались чрезмерному воздействию сил натяжения, были сходными с таковыми, наблюдаемыми при эпикондилите в любой другой части тела.
