Рис. 41.2. Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в пояснично-крестцовую область, способные накладываться друг на друга. Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «сумму» боли (красный цвет), ощущаемой пациентом («сумма» отраженной боли из триггерных точек, располагающихся в указанных мышцах: подвздошно-реберной мышце поясницы, подвздошно-поясничной мышце, многораздельной мышце на уровне II поясничного позвонка и I крестцового позвонка). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

Рис. 41.3. Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в область таза и способные накладываться друг на друга. Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «суммарную» боль (красный цвет), которую может ощущать пациент («сумма» отраженной боли из триггерных точек в глубоких мышечных волокнах квадратной мышцы поясницы, триггерная точка 2 (ТТ₂) в большой ягодичной мышце, мышце, поднимающей задний проход, и грушевидной мышце). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

В данном разделе главы рассматриваются причины возникновения боли в нижней части спины, которые часто не замечают при обследовании. Мы хотим попытаться разрешить загадку «поясничной боли», встречающиеся причины боли в поясничном отделе позвоночника будут обсуждаться в гл. 48, разд. 11.

Проблема

В настоящее время хорошо известно, что боль в нижней части спины (в области поясницы) — явление очень распространенное, и она дорого обходится как пациенту, так и обществу в целом, включая систему здравоохранения. Например, наблюдение 306 рабочих [21] показало, что в течение года 41 % из них испытывали выраженную боль в поясничном отделе позвоночника. De Girolamo [10] обратил особое внимание на то, что в США болью в поясничном отделе позвоночника страдает более 75 % населения и что прямая или косвенная себестоимость лечебных мероприятий по устранению поясничной боли составляет ежегодно 24 млрд ам. долл. Он считал боль в поясничном отделе позвоночника важнейшей проблемой здравоохранения США.

Kendall и соавт. [24] так объяснили «загадочность поясничной боли»: «Этиология многих часто встречающихся болезненных состояний остается туманной. Поясничная боль, которая является одним из наиболее часто встречаемых состояний у взрослого населения страны, продолжает ставить в тупик любого эксперта. Литература изобилует утверждениями о трудностях при диагностике». И это утверждение является верным, поскольку имеется по крайней мере один (если не больше) диагноз, которому никогда не придают значения.

Kendall и соавт. представили 11-страничный беглый обзор диагнозов, которые они в данном случае рассматривали как наиболее подходящие. Однако они не высказали и намека на то, что определенный вклад в эту проблему могут вносить миофасциальные триггерные точки.

В другой уважаемой книге по физиотерапии [43], предназначенной для специалистов по лечению боли в нижней части спины, представлены выдающийся обзор по анатомии мышц спины (гл. 4) и классическая глава о функциональном равновесии мышц и нарушении подвижности (гл. 10) суставов и мышц. И опять же авторы не рассматривали миофасциальные триггерные точки в качестве одной из возможных причин появления поясничной боли и сочетанных нарушений функции суставов. В литературе, посвященной поясничной боли, забвение роли миофасциальных триггерных точек есть правило, а не исключение.

Излишне говорить, что среди специалистов, занимающихся лечением поясничной боли, существуют многочисленные противоречия. В настоящее время American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation склоняется к поощрению и одобрению руководства по лечению поясничной боли, разработанного Agency for Health Саге Policy and Research [3].

Часть проблемы заключается в общепринятой позиции, которой придерживаются многие врачи: если органическая причина заболевания не может быть определена лабораторным методом или визуализирована диагностическим тестом, ее не существует. Состояния, часто просматриваемые при обследовании больного, о которых мы будет говорить ниже, имеют некоторые общие характеристики: они не могут диагностироваться современными доступными лабораторными исследованиями и визуализирующими диагностическими тестами; они не выявляются при использовании рутинных медицинских способов исследования; необходимо особое искусство и навык для того, чтобы понять, что именно следует искать и как обследовать больных, чтобы найти желаемое.

Другой источник путаницы представляют некоторые ложные предложения и ошибочные представления о том, как оценить ЭМГ-данные, полученные с помощью поверхностных электродов, являющихся основным инструментом для диагностики боли в области поясницы. В течение почти целого века было широко распространено мнение о том, что мышечный спазм вызывает боль, а боль в свою очередь вызывает мышечный спазм. Из этого следует, что очевидный путь количественного определения мышечного источника боли заключается в измерении ЭМГ-активности. Mense и Simins [31] самым тщательным педантичным образом исследовали ошибочность предположения, что мышечный спазм вызывает боль, которая в свою очередь вызывает мышечный спазм. Клинические научные исследования и нейромышечная физиология показали несостоятельность этого предположения.

Специалисты в области головной боли напряжения показали тщетность ЭМГ-способа почти 10 лет назад. Исследование Мiller [32] ЭМГ-активности мышц поясничного отдела позвоночника у больных с постоянной болью в пояснице в сравнении со здоровыми добровольцами подтвердило, что этот цикл рефлекс — спазм не существовал и не был причиной возникновения поясничной боли. В другом, более совершенном исследовании [36] авторы пришли к выводу о том, что при помощи наилучшего современного ЭМГ-оснащения и оборудования можно отличить пациентов именно с поясничной болью от здоровых лиц. Однако они ничего не сказали о том, что же вызывало боль или какова могла быть ценность результатов исследования.

Наиболее распространенная ошибка состоит в том, что между вероятным повышением мышечного тонуса и мышечным спазмом пытаются поставить знак равенства. По определению [31], мышечный спазм вызывается мышечным сокращением, ассоциируемым с потенциалами действия двигательной единицы, возникающими в центральной нервной системе. Мышечный спазм четко определяется поверхностной или игольчатой ЭМГ-техникой регистрации потенциалов. Кроме того, спектральный силовой анализ поверхностной электромиографии определяет мышечную усталость [40]. Основным источником мышечного напряжения, наблюдаемым клинически у пациентов с поясничной болью, является эндогенная контрактура, вызываемая миофасциальными триггерными точками (см. гл. 2, разд. Б и Г), которые НЕ выявляются при помощи поверхностной электромиографии. Поэтому поверхностная электромиография неспособна определить главный источник мышечного напряжения, сочетанного с поясничной болью. В лучшем случае она позволяет получить неполную картину проблемы, и сама может быть неправильно истолкована.

Поясничная боль заслуживает того, чтобы некоторые устаревшие предложения были пересмотрены.

Вероятные ответы

Ниже мы перечислим довольно часто просматриваемые источники возникновения поясничной боли, являющейся причиной жалоб значительного числа больных. Эта проблема достаточно серьезная и заслуживает пристального внимания квалифицированных клиницистов-исследователей, способных научно обосновать роль этих источников в появлении боли в области поясницы.