Боль, отражаемая из трехглавой мышцы в область локтевого сустава, может ошибочно приписываться артриту [39].

Поскольку отраженная боль из трехглавой мышцы плеча может фокусироваться на задней поверхности плеча, спускаясь вниз и захватывая кисти, ее иногда ошибочно принимают за последствия радикулопатии С₇ [39].

Локтевой синдром (cubital tunnel syndrom) скорее проявляется снижением болевой чувствительности кожи соответственно иннервации локтевого нерва, слабостью и тугоподвижностью кисти и пальцев, чем отраженной болью [15]. Локтевой синдром сдавления/ущемления ассоциируется со снижением скорости проводимости по локтевому нерву, сдавленному в локтевом канале, тогда как боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек, — нет.

Может иметь место любое из этих состояний, и оно обязательно должно быть выявлено и своевременно устранено.

Родственные миофасциальные триггерные точки

В синергистах — широчайшей мышце спины, большой и малой круглых мышцах — часто появляются сочетанные миофасциальные триггерные точки.

Если боль в локтевом суставе, в области латерального надмыщелка плечевой кости, сохраняется после устранения миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, возникает подозрение, что локтевая мышца, мышца-супинатор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья также поражены миофасциальными триггерными точками, которые и отражают боль в эту область верхней конечности.

Ключевые миофасциальные триггерные точки в гомолатеральной широчайшей мышце спины или задней верхней зубчатой мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в трехглавой мышце плеча [29]. Для длительного освобождения от сателлитной триггерной точки необходимо инактивировать ключевую триггерную точку, породившую ее.

Рис. 32.6. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в длинной головке трехглавой мышцы плеча. Этот способ эффективен также для других головок трехглавой мышцы, однако, чтобы растянуть их, нет необходимости поднимать руку, нужно только согнуть локтевой сустав.

_{а — пациент находится в положении сидя;}

_{б — пациент находится в положении лежа на спине. Последнее более эффективно, поскольку пациент лучше расслабляется. Для ознакомления с описанием способа освобождения от триггерных точек при помощи постизометрической релаксации в сочетании с реципрокным торможением см. текст.}

Способы растягивания и освобождения от миофасциальных болевых триггерных точек, описанные в главе 3, разд. 12, применимы прежде всего к центральным триггерным точкам трехглавой мышцы плеча, тогда как для устранения миофасциальной ТТ₄, расположенной в месте прикрепления мышцы, эти методы мануальной терапии не могут применяться. Если речь заходит о лечении миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, то в первую очередь необходимо инактивировать сочетанные центральные триггерные точки. Когда врач обнаруживает болезненность в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча, он должен обратить внимание на следующие обстоятельства.

1. Необходимо выполнять пальпацию от места прикрепления мышцы вдоль уплотненного пучка мышечных волокон (по направлению к средней части мышцы), чтобы выявлять миофасциальную триггерную точку в центральной части пораженной мышцы.

2. Если центральная миофасциальная триггерная точка обнаружена (как чаще и случается), мышце нужно придать положение покоя (не растягивая ее); воздействуя на центральную миофасциальную ТТ, не следует прибегать к растягиванию мышцы, а воспользоваться способом освобождения от ТТ путем надавливания на нее глубоким массажем или/и способом «удержания» и «расслабления». Однако какой бы способ ни был избран, ему должно предшествовать охлаждение обрабатываемой мышцы хладагентом или при помощи пакета со льдом. Могут быть эффективными и косвенные способы; растягивание, которое вызывает повышенное напряжение в месте прикрепления мышцы, нежелательно, если имеется миофасциальная триггерная точка именно в месте прикрепления мышцы.

3. Если в волокнистой средней части мышцы миофасциальная триггерная точка не обнаружена, показан массаж со льдом в месте прикрепления мышцы, которая, однако, не должна подвергаться растягиванию, а находиться в спокойном состоянии. Можно применить также непрямой миофасциальный релиз, фонофорез с гидрокортизоновой мазью (перед проведением фонофореза и после него целесообразно выполнить массаж пакетом со льдом) или, наконец, осуществить обкалывание (см. следующий раздел данной главы). Обкалывание миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы сопровождается избавлением пациента от боли.

Для инактивации центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, используется способ охлаждения и растягивания. Пациент находится в положении сидя, согнув предплечье в локтевом суставе до ощущения некоторого сопротивления. Несколько параллельных полос хладагента наносят так, как это представлено на рис. 32.6. После полного сгибания в локтевом суставе длинную головку можно растянуть далее, в случае необходимости — путем пассивного сгибания руки в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Для избавления от миофасциальных триггерных точек, располагающихся в медиальной и латеральной головках трехглавой мышцы, необходимым является только сгибание локтевого сустава, потому что плечевой сустав латеральная головка не перекрещивает. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) осуществляют в направлении от проксимального конца верхней конечности к ее дистальному концу, начиная с уровня широчайшей мышцы спины и до задней поверхности подмышечной складки, следуя вдоль трехглавой мышцы плеча, вокруг локтевого сустава и вниз — по предплечью и до кончиков IV и V пальцев кисти (см. рис. 32.6, а). Полное сгибание в плечевом суставе может оказаться ограниченным вследствие существования триггерных точек в широчайшей мышце спины. В этом случае широчайшую мышцу спины необходимо освободить от триггерных точек до проведения манипуляций на трехглавой мышце плеча.

В положении, представленном на рис. 32.6, а, постизометрическая релаксация комбинируется с реципрокным торможением, чтобы добиться полного удлинения длинной головки трехглавой мышцы. Больной получает следующие инструкции:

(1) осторожно смещать локтевой сустав против некоторого сопротивления, оказываемого кистью руки врача, — изометрическая фаза сокращения; (2) вдохнуть и удержать сокращение мышцы в течение 6 с; (3) медленно выдохнуть и расслабиться; (4) выполнить движение рукой назад в сторону врача (см. рис. 32.6, а). Пациент должен совершить это движение осторожно, используя реципрокное торможение для последующего расслабления трехглавой мышцы плеча.

Nielsen [32] описал и проиллюстрировал способ распыления хладагента и растягивания для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной головке трехглавой мышцы.

Чтобы выполнить аналогичный способ растягивания трехглавой мышцы плеча, когда пациент находится в положении лежа на спине, нужно согнуть предплечье в локтевом суставе, а руку в плечевом суставе, чтобы кисть находилась под плечевым суставом так, как показано на рис. 32.6, б. Хладагент наносят параллельными полосами, начиная с широчайшей мышцы спины (в области лопатки), обрабатывая пораженную трехглавую мышцу плеча в дистальном направлении, через локтевой сустав и до лучезапястного сустава. Когда пациент находится в положении лежа на спине, постизометрическая релаксация может комбинироваться с реципрокным торможением так же, как это описано для манипуляций на больном, сидящем в кресле.