Рис. 32.7. Обкалывание триггерной точки 1 (ТТ,), расположенной в области длинной головки левой трехглавой мышцы плеча.

_{а — передний доступ, пациент находится в положении лежа на спине; б — задний доступ, положение больного на здоровом боку.}

Базисные принципы обкалывания миофасциальных триггерных точек представлены в главе 3, разд. 13 настоящего тома. Обратите внимание на разницу между обкалыванием центральных миофасциальных триггерных точек и триггерных точек, находящихся в местах прикрепления сухожильно-мышечных образований трехглавой мышцы плеча (см. также о пальпации этих триггерных точек в разд. 9 данной главы).

Rachlin [37] описал и проиллюстрировал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных во всех трех головках трехглавой мышцы плеча.

Триггерная точка 1 — пациент находится в положении лежа на спине или на боку (см. рис. 32.7)

Чтобы выполнить обкалывание центральной миофасциальной триггерной точки с медиальной стороны длинной головки трехглавой мышцы, больной, находящийся в положении лежа на спине, поворачивает пораженную руку так, чтобы передняя локтевая ямка была обращена вверх, а рука была достаточно отведена, чтобы выявить контуры длинной головки мышцы во время легкого вытяжения (см. рис. 32.7, а). Врач захватывает длинную головку трехглавой мышцы плеча пинцетным захватом, приподнимает ее и отводит кнаружи от подлежащей плечевой кости в сторону от главных кровеносных сосудов и нервных стволов и кнаружи от латеральной головки трехглавой мышцы (внизу проходит лучевой нерв). Для обкалывания миофасциальную триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке мышечных волокон, фиксируют и обкалывают, вводя иглу между подушечками пальцев. Если кончик иглы действительно проколол миофасциальную триггерную точку, возникает локальная судорожная реакция (ЛСР), которую можно наблюдать визуально или ощущать пальцами кисти. Появление ЛСР очень важно, поскольку она свидетельствует о попадании иглы непосредственно в область миофасциальной триггерной точки.

Если такое положение более удобно для пациента или если миофасциальные триггерные точки располагаются в латеральной части длинной головки мышцы, этой центральной триггерно-точечной области можно достичь, если вводить иглу с латеральной поверхности верхней конечности. Чтобы воспользоваться этим доступом, больного укладывают на противоположный бок, рука, подлежащая обкалыванию, должна находиться сверху. Ее слегка приподнимают (см. рис. 32.7, б), позволяя врачу захватить пораженную мышцу и выполнить обкалывание миофасциальной триггерной точки так, как это было изображено выше. Эти миофасциальные триггерные точки также могут быть обколоты через мышцу из переднего доступа.

Триггерная точка 2 — пациент находится в положении лежа на боку (см. рис. 32.8, а)

Рис. 32.8. Обкалывание триггерной точки 2 (ТТ₂) и триггерной точки 3 (ТТ₃), расположенных в левой трехглавой мышце плеча. Пациент находится в положении лежа на правом боку, пораженная рука покоится на подушке напротив стенки грудной клетки, локтевой сустав согнут.

_{а — область ТТ2 располагается по латеральному краю медиальной головки, в дистальной части верхней конечности; она отражает боль или болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости}

_{Триггерная точка обнаруживается на расстоянии трех-четырех пальцев проксимальное латерального надмыщелка плечевой кости;}

_{б — обкалывание центральной ТТ3, расположенной в более дистальных мышечных волокнах по латеральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча. ТТ3 отражает боль в область непосредственно над пораженной мышцей, по тыльной поверхности предплечья и в IV и V пальцы кисти.}

Больного укладывают на здоровый бок, руку размешают на подушке (см. рис. 32.8, а). Миофасциальная триггерная точка 2 прощупывается дистально в латеральном крае медиальной головки трехглавой мышцы плеча в непосредственной близости к точкам прикрепления длинного лучевого разгибателя запястья и плечелучевой мышцы. Для проведения обкалывания миофасциальную триггерную точку фиксируют между подушечками пальцев кисти, сжав мышцы по обеим сторонам от месторасположения триггерной точки над поверхностью плечевой кости (см. рис. 32.8, а).

Триггерная точка 3 — пациент находится в положении лежа на боку (рис. 32.8, б)

Рис. 32.9. Обкалывание триггерных точек (область центральной триггерной точки 5, ТТ₅), расположенных в дистальном конце медиальной головки левой трехглавой мышцы плеча. Пациент лежит на спине, рука повернута кнаружи, предплечье супинировано, локтевой сустав слегка согнут (локтевой сустав покоится на подушке, положенной на столик рядом с процедурным столом).

Для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки 3 больного укладывают в такое же положение, как и при обкалывании триггерной точки 2. Эта точка располагается вдоль латерального края латеральной головки трехглавой мышцы плеча, непосредственно над выходом лучевого нерва, который следует рядом с плечевой мышцей, а затем под лучевой мышцей. Иглу вводят по касательной внутрь тонкого слоя мышцы (см. рис. 32.8, б), изменяя направление либо в дистальном, либо проксимальном направлении, в зависимости от того, какое из них является наиболее удобным, зондируя ткани, веерообразно проводя иглу (из одного вкола) из стороны в сторону с целью поиска миофасциальной триггерной точки.

Нередко при использовании растворов новокаина происходит инфильтрирование лучевого нерва и появляется временный неглубокий невральный блок. Пациента следует заранее предупредить о возможности такого эффекта, который (если применен 0,5 % раствор новокаина) исчезает в течение 15–20 мин после окончания процедуры обкалывания; функция нерва восстанавливается полностью.

Триггерная точка 4 в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча — пациент находится в положении лежа на боку (см. рис. 32.8)

Пациента укладывают на здоровый бок, лицом к врачу, как показано на рис. 32.8. Миофасциальная триггерная точка 4, расположенная в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча, обнаруживается только по болезненности во время проведения глубокой пальпации через толстый апоневроз, окутывающий все три головки трехглавой мышцы плеча. Область, где находится триггерная точка 4, требует глубокого обкалывания. При этом кончик иглы необходимо направлять точно в сторону локтевого отростка локтевой кости. Прокалывание миофасциальной триггерной точки кончиком иглы подтверждается появлением выраженной местной болевой реакции и отраженной боли. Иногда, когда кончик иглы мощно стимулирует чувствительные болевые рецепторы в зоне прикрепления трехглавой мышцы плеча, врач ощущает локальную мышечную судорогу. Локальная судорожная реакция свидетельствует о том, что игла достигла миофасциальной триггерной точки, ответственной за появление болезненности.