Миофасциальная триггерная точка 1

Центральная миофасциальная триггерная точка 1 (ТТ₁) трехглавой мышцы располагается глубоко в длинной головке трехглавой мышцы, почти на уровне ее средней части (см. рис. 32.1, а, левая сторона), в нескольких сантиметрах дистальнее места, где длинная головка перекрывает большую круглую мышцу (см. рис. 23.3). Способность врача при помощи пинцетной пальпации найти эту точку свидетельствует о его высоком мастерстве. Ногти на пальцах кисти врача ДОЛЖНЫ быть коротко острижены. Если после пальпации на коже остается след от ногтя, это означает, что ноготь очень длинный. Пальцы врача должны «окружать» трехглавую мышцу плеча (см. рис. 32.5), погружаясь так глубоко, пока не почувствуют контакт с поверхностью плечевой кости (правая кисть на рис. 32.5). Врач слегка отделяет длинную головку мышцы от плечевой кости, а ее мышечные волокна «прокатывает» между подушечками пальцев кисти. Скопления миофасциальных триггерных точек выявляются по наличию уплотненных пучков мышечных волокон, воспроизведению жалоб больного и нередко появлению локальной судорожной реакции.

Напряжение уплотненных мышечных пучков, ассоциированных с центральной ТТ₁, по-видимому, вносит определенный вклад в появление болезненности в зоне расположения миофасциальной ТТ₁ в месте прикрепления мышцы.

Миофасциальная триггерная точка 2

Эта миофасциальная триггерная точка (ТТ₂) соучаствует в проявлении симптомов «теннисного локтя». Располагается она в дистальной части латеральной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча, на 4–6 см выше латерального надмыщелка плечевой кости, в область которого она отражает боль в «содружестве» с другими миофасциальными триггерными точками, вносящими свой вклад в развитие симптомокомплекса «теннисного локтя». Эта центральная миофасциальная триггерная точка выявляется поверхностной пальпацией. Локальная судорожная реакция иногда наблюдается в уплотненном пучке мышечных волокон выше и несколько кнаружи от латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 32.1, а, правая сторона).

Миофасциальная триггерная точка 3

Эта центральная триггерная точка (ТТ₃) ощущается подобно узлу, обнаруживаемому при поверхностной пальпации в средней части брюшка по латеральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча, чуть выше точки, где лучевой нерв выходит из мышечной спиральной борозды (см. рис. 32.1, б) и ТТ₃ (рис. 32.3, в). Уплотненный пучок мышечных волокон может сдавливать чувствительные волокна лучевого нерва. В этом случае при сильной пальпации вдоль латеральной межмышечной перегородки, в том месте, где лучевой нерв прободает ее, пациент может ощутить покалывание в кисти. Узел в месте расположения миофасциальной триггерной точки находится как раз над точкой повышенной чувствительности нерва. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциирующиеся с центральной миофасциальной триггерной точкой 3, могут вносить определенный вклад в проявления энтезопатии в месторасположении триггерной точки 4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.

Миофасциальная триггерная точка 4

Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ₄) — это ТТ в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б, правая сторона). Она залегает в глубине дистальной части медиальной головки мышцы, в области прикрепления трех ее головок, точно над локтевым отростком локтевой кости, в область которого она отражает боль. Энтезепатия, вызывающая болезненность при прикосновении в месте прикрепления этой мышцы, может быть вторичной по отношению к уплотненным пучкам мышечных волокон, сочетанных с миофасциальными ТТ₁, ТТ₂, ТТ₃ и/или ТТ₅.

Миофасциальная триггерная точка 5

Эта центральная триггерная точка (ТТ₅) залегает в глубине медиального края средней волокнистой части медиальной головки трехглавой мышцы плеча, сразу же над медиальным надмыщелком плечевой кости, куда проецируются отраженная боль и болезненность (см. рис. 32.1, а). Эту триггерную точку выявляют при помощи поверхностной пальпации. Пациент должен лежать на спине, а пораженная рука в плечевом суставе ротирована кнаружи. ТТ₅ вносит определенный вклад в появление болезненности в области расположения миофасциальной ТТ₄, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.

Латеральная головка трехглавой мышцы плеча

Напряженный узел, сформированный миофасциальной триггерной точкой 3, выявляется в латеральном крае латеральной головки трехглавой мышцы (см. рис. 32.1, б), проксимальнее места выхода лучевого нерва из мышечной спиральной (лучевой) борозды (см. 32.2, в). Активация этой триггерной точки часто ассоциируется с появлением признаков нарушения чувствительности, свойственного симптомам сдавления лучевого нерва. Пациент предъявляет жалобы на чувство онемения и покалывания (дизестезия) по тыльной поверхности нижнего отдела предплечья, лучезапястного сустава и кисти, в основании среднего пальца кисти, соответственно зоне иннервации лучевого нерва. Ноющая боль, отражаемая из миофасциальной триггерной точки 3, появляется в двух «локтевых» (IV и V) пальцах кисти.

Симптомы сдавления нерва могут исчезнуть в течение нескольких минут или дней после обкалывания миофасциальной триггерной точки. Местноанестезирующими препаратами можно временно блокировать лучевой нерв. Вместе с тем миофасциальная ТТ₃ слабо реагирует на лечение охлаждением и растягиванием пораженной треглавой мышцы.

Клиническое и ЭМГ-изучение нейропраксии лучевого нерва свидетельствуют о том, что сдавление нерва происходит по ходу его следования под трехглавой мышцей плеча. Тщательно выполненная препаровка на трупах позволила установить, что почти в каждом случае имелась дополнительная часть латеральной головки трехглавой мышцы плеча, которая отходила от мышечной спиральной борозды плечевой кости. Прикрепление этой дополнительной части мышцы к плечевой кости формирует фиброзную арку, что может привести к сдавлению лучевого нерва. Эта арка отличается от открытой латеральной межмышечной перегородки [24]. Состояние больного с 3-летним анамнезом атравматического пареза лучевого нерва, перешедшим в глубокий паралич, значительно улучшилось после хирургической операции по освобождению во локон латеральной головки трехглавой мышцы, прикрепляющихся около лучевого нерва [27]. Мышечные волокна, которые были связаны с миофасциальной триггерной точкой 3 трехглавой мышцы плеча, резко натягивали эту арку, вызывая симптомы сдавления лучевого нерва.

Аномальная локтевая мышца

Аномальная мышца может быть причиной невропатии, вызываемой компрессией локтевого нерва, выявленной у 4 больных [28]. Улучшение состояния пациентов наступило после иссечения это мышцы. Описаны два других клинических случая аномальной локтевой мышцы [9].

Боль по наружной поверхности локтевого сустава, имитирующая отраженную боль из миофасциальной ТТ₂, может вызываться сдавлением лучевого нерва аркадой Frohse или другими мягкими тканями, лежащими над головкой лучевой кости [31].

Сходные состояния

Всякий раз, когда ставят диагнозы «теннисный локоть», латеральный или медиальный эникондилит, бурсит в области локтевого отростка и грудной выходной синдром, необходимо иметь в виду, что по крайней мере некоторые симптомы могут быть вызваны миофасциальными триггерными точками, расположенными в трехглавой мышце плеча. «Теннисный локоть» (латеральный эпикондилит) подробно обсуждается в главе 36, разд. 11, а грудной выходной синдром — в главе 20, разд. 11.