В антагонистах трехглавой мышцы плеча — двуглавой мышце плеча и плечевой мышце — нередко появляются миофасциальные триггерные точки (часто латентные), если трехглавая мышца плеча хронически поражена триггерными точками.

Вполне вероятно, что пациент будет предъявлять жалобы на неопределенную, трудно локализуемую боль по задней поверхности плеча и верхней конечности. Большинство пациентов не подозревают о некотором ограничении подвижности плеча или предплечья, поскольку из-за испытываемой ими боли удерживают руку слегка согнутой в локтевом суставе, и, чтобы компенсировать уменьшение подвижности, совершают дополнительные движения лопаткой или всем телом. Так как в области медиального надмыщелка плечевой кости распространяется отраженная болезненность, пациенты удерживают локтевой сустав в состоянии некоторого отведения, чтобы избежать контакта его с телом.

Боль возникает при физической активности, требующей форсированного разгибания в локтевом суставе, при следующих обстоятельствах: в доминантной руке при игре в теннис и в недоминантной руке при игре в гольф, когда локтевой сустав удерживается в положении разгибания. Миофасциальная боль в области локтя возникает при обеих играх (теннис и гольф). Возрастание активности миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ₂) часто служит источником боли и нарушения функции при «теннисном локте» (см. гл. 36).

Активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, может быть следствием ее перегрузки во время передвижения на подмышечных костылях или с длинной тростью (при повреждениях позвоночника или парезе нижних конечностей), а также при укорочении верхних конечностей, растяжении мышц во время занятий спортом, чрезмерном энтузиазме при выполнении физических упражнений (игра в гольф или подтягивание на руках), длительных поездках по городу в автомобиле с ручным управлением, когда водителю приходится часто переключать рычаг управления. Причиной активации ТТ могут быть и особенности профессиональной деятельности пациента (например, работа прессовщика или штамповщика, работа на фотокопировальной машине). Удивительно, но миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы могут активироваться во время длительного сидения с локтевыми суставами, удерживаемыми в переднем положении и по фронту грудной клетки или живота из-за отсутствия поддержки, например подлокотников или подушек (продолжительная поездка в автомобиле, длительное удерживание листа бумаги левой рукой во время письменной работы, шитье или вышивание).

Миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут активироваться, если больной длительно находится в положении «складного ножа» во время выполнения нефролитотомии (при этом мышца долго удерживается в растянутом состоянии) [36]. Эти миофасциальные триггерные точки инактивировали глубоким массажем и пассивным растягиванием.

Рис. 32.4. Положительный результат тестирования трехглавой мышцы плеча. Если в длинной головке есть активные триггерные точки, больной не может установить пораженную правую руку напротив уха. Укороченная трехглавая мышца плеча не позволяет поднять руку до уровня плечевого сустава.

Из-за повышенного мышечного напряжения миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут привести к нарушению функции. В связи с этим активные и пассивные функциональные движения верхней конечности, включая суставы предплечья, необходимо обследовать и тестировать.

Когда повреждается длинная головка трехглавой мышцы плеча, пациент не может привести разогнутую в локтевом суставе руку к уху (см. рис. 32.4); не в состоянии одновременно полностью согнуть предплечье в локтевом суставе и поднять руку в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Такое движение может быть ограниченным из-за наличия миофасциальных триггерных точек в задней части дельтовидной мышцы. Когда таким образом предпринимают полное пассивное растягивание этой мышцы через оба сустава, пациент может указать месторасположение области, где он ощущает повышенное напряжение или болезненность, и именно в этой области нужно осуществлять пальпацию с целью поиска миофасциальных триггерных точек. Пациент не может полностью разогнуть локтевой сустав, противодействуя весовой нагрузке, при поражении либо медиальной, либо латеральной головки трехглавой мышцы плеча. Растягивание поврежденной трехглавой мышцы пассивным сгибанием предплечья вызывает боль, подобно нагрузке на мышцу при активном разгибании предплечья в локтевом суставе против сопротивления [26].

Надмыщелок плечевой кости, болезненный из-за наличия миофасциальных триггерных точек, становится также чувствительным к постукиванию (поколачиванию), что объясняется отраженной болезненностью. Так, боль в латеральном надмыщелке плечевой кости, обусловленная активностью миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ₂) трехглавой мышцы плеча, нередко сохраняется у пациентов с «теннисным локтем» и после инактивации ТТ в мышце — супинаторе предплечья, двуглавой мышце плеча и плечелучевой мышце. Остаточная перкуссионная болезненность по задней поверхности надмыщелка плечевой кости свидетельствует о том, что эта миофасциальная триггерная точка трехглавой мышцы плеча все еще активна.

Если при обследовании больного предполагают наличие миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, очень важно проверить плечевой и локтевой суставы на нормальную суставную игру [30].

Рис. 32.5. Пинцетная пальпация центральной триггерной точки 1, расположенной в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча.

Пальцы врача обхватывают длинную головку пинцетным захватом, отделяя ее от плечевой кости и близлежащего нейрососудистого пучка. Отдельные уплотненные пучки мышечных волокон и их триггерные точки выявляются путем прокатывания мышечных волокон между кончиками пальцев. Уплотненный пучок тестируют на возможность вызвать локальную судорожную реакцию, «прокручивая» его между кончиками пальцев.

Gerwin и соавт. [19] установили, что наиболее достоверными критериями, используемыми для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, обнаруживаемых при пальпации, локальная болезненность в этом пучке, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Выявление локальной судорожной реакции (ЛCP) при помощи пальпации для некоторых мышц оказалось недостоверным. Трехглавую мышцу плеча в данном исследовании не тестировали, но по сложности обследования ее можно сравнить с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Исследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы показало высокий уровень достоверности ЛCP. Локальные судорожные реакции представляют собой ценные объективные подтверждающие находки, но считаются наименее достоверными (требующими максимального искусства от врача для их обнаружения) при выполнении тестового исследования.

Чтобы исследовать центральные миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча, ее удлиняют до появления сопротивления, обычно при согнутом под углом 15–20° локтевом суставе. Рука должна иметь достаточную поддержку или опираться на прочную основу. С другой стороны, чтобы исследовать миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышцы, локтевой сустав может быть согнут до такой степени, что у пациента появится ощущение дискомфорта. Возросшее напряжение в области прикрепления мышцы обусловливает повышение чувствительности миофасциальных триггерных точек в этих местах.