Глубокая болезненность при пальпации сухожилия двуглавой мышцы плеча в зоне отраженной из миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча боли может быть ошибочно диагностирована как тендинит двуглавой мышцы плеча или воспаление поддельтовидной синовиальной сумки. Положительный симптом Yergason (боль, отражаемая в проксимальный аспект межбугорковой борозды плечевой кости, когда больной супинирует предплечье с некоторым сопротивлением) обычно интерпретируется как признак тевдинита двуглавой мышцы [10], но это также может быть боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек. Аналогично болезненность, возникающая при глубокой пальпации области дельтовидной мышцы, но отраженная от миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы, может быть ошибочно диагностирована как воспаление поддельтовидной синовиальной сумки.

Отраженная боль из двуглавой мышцы плеча напоминает радикулонатию на уровне C₅, но при боли миофасциального происхождения у пациентов не наблюдается неврологических дефицитов во время проведения физикального обследования или электродиагностического тестирования и есть очевидные миофасциальные триггерные точки.

Боль, ощущаемая в проксимальной части предплечья тогда, когда оно сгибается в локтевом суставе в положении супинации, но не во время сгибания предплечья в положении пронации, может свидетельствовать о воспалении сумки двуглавой мышцы, расположенной на уровне точки прикрепления ее к лучевой кости. По нашему опыту, подобная боль, скорее всего, вызывается активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча или супинаторе предплечья, хотя иногда больной может также страдать и бурситом.

Поскольку миофасциальные триггерные точки, расположенные в двуглавой мышце плеча, могут отражать боль или болезненность при прикосновении в плече, эти симптомы часто ошибочно принимают за проявления ревматического заболевания плечевого сустава; правильный диагноз может быть поставлен только после исследования двуглавой мышцы плеча на миофасциальные триггерные точки [34]. Однако оба эти состояния могут и сосуществовать.

Болезненная нестабильность сухожилия двуглавой мышцы плеча диагностируется по наличию прощупываемого болезненного щелчка, при соскальзывании сухожилия длинной головки двуглавой мышцы над малым бугорком плечевой кости, когда руку осторожно поворачивают внутрь и кзади в положении наружной ротации (во время полного ее отведения и некоторой наружной ротации) [10]. Нестабильность сухожилия двуглавой мышцы, по всей видимости, не связана с миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Вторичные миофасциальные триггерные точки обычно развиваются в синергичных плечевой мышце и мышце-супинаторе, а также в антагонисте — трехглавой мышце плеча. В конечном итоге в течение нескольких недель передняя часть дельтовидной мышцы, надостная мышца и верхняя часть двуглавой мышцы не выдерживают энергичного стресса, приходящегося на остальные мышцы, которые вместе с двуглавой мышцей плеча образуют ее функциональную единицу. В последнюю очередь вторичные миофасциальные ТТ появляются в клювовидно-плечевой мышце.

Рис. 30.5. Положение больного при выполнении растягивания и охлаждения (тонкие стрелки). С целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в двуглавой мышце плеча, струю хладагента направляют в сторону головы больного. Руку пациента отводят до угла 90° и смещают кзади, повернув кнаружи, разогнув локтевой сустав, в положении пронации предплечья. Врач прочно удерживает захватом локтевой сустав, чтобы фиксировать его в положении почти полного разгибания, когда руку перемещают в положение горизонтального разгибания (горизонтальное отведение) для полного расслабления мышцы:

_{а — вид спереди; б — вид сзади.}

В этом разделе главы подробно изложены способ освобождения от миофасциальных триггерных точек с помощью охлаждения и растягивания (см. также гл. 3, разд. 12), используемых либо вместе, либо по отдельности, способ освобождения путем надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку, использование реципрокного торможения, иные косвенные способы, а также постизометрическая релаксация (нарастающие сокращение и расслабление). В дополнение к общему описанию постизометрической релаксации, данному в главе 3, подробные инструкции и иллюстрации по изометрической релаксации, рекомендуемой для освобождения от миофасциальных триггерных точек в длинной головке двуглавой мышцы плеча, представил Lewit [26].

Для того чтобы осуществить инактивацию миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, используя указанную методику охлаждения и растягивания, больной должен сидеть в кресле, откинувшись назад и расслабившись, опираясь спиной о спинку кресла (для стабилизации грудной клетки) (см. рис. 30.5). Предплечье больного частично разгибают в локтевом суставе. После наружной ротации верхней конечности и отведения ее под углом 90° предплечье пронируют. В таком положении длинная и короткая головки двуглавой мышцы плеча полностью растягиваются. Вместе с тем очень трудно удерживать верхнюю конечность в таком положении, поскольку при пронации предплечья возможно освобождение (ослабление) наружной ротации в плечевом суставе. Поэтому врачу необходимо стаблизировать своей рукой локтевой сустав пациента (см. рис. 30.5, а). Хладагент наносят тонкой струей, обрабатывая пораженную мышцу от локтевого сустава в направлении головы пациента по передней поверхности плеча (см. рис. 30.5, а), а далее параллельные полосы наносятся над верхней частью трапециевидной мышцы, чтобы включить в процесс охлаждения всю болезненную референтную зону (см. рис. 30, б). Врач увеличивает расслабление, которое развивается в двуглавой мышце плеча, удерживая ее в полном разгибании и совершая движения назад и в горизонтальном отведении (горизонтальное разгибание), как показано на рис. 30.5, а. Теперь врач может прервать цикл постизометрической релаксации, попросив пациента надавливать вверх и вперед очень осторожно, преодолевая сопротивление со стороны кисти оператора и медленно вдыхая. При выдохе пациент расслабляется, а врач добивается еще большего расслабления двуглавой мышцы плеча. Циклы охлаждения и растягивания и постизометрической релаксации чередуют. При распылении хладагента нужно следить, чтобы препарат не попал в верхние дыхательные пути. Дополнительно хладагент направленными вниз движениями руки начинают распылять над миофасциальными триггерными точками и продолжают в дистальном направлении, чтобы обработать переднюю поверхность локтевого сустава и верхней части предплечья, если в этой области существует резко выраженная непереносимая болезненность.

Чтобы растянуть и охладить двуглавую мышцу плеча, когда пациент находится в положении лежа на спине, рука пациента, ротированная кнаружи, должна свешиваться с края процедурного стола, на который подложена подушка для опоры, предплечье при этом находится в положении пронации. Предплечье и руку разгибают, а хладагент наносят параллельными полосами от локтевого сустава вверх, над всей поверхностью пораженной двуглавой мышцей плеча и над зоной отраженной боли так, как это показано на рис. 30.5, а, б. Чтобы удержать верхнюю конечность в положении наружной ротации в плечевом суставе во время пронации предплечья, требуется стабилизация локтевого сустава.

Перед окончанием лечения синергист — плечевую мышцу — также обрабатывают хладагентом и растягивают в положении разгибания в локтевом суставе, захватывая при этом всю мышцу и распыляя препарат по волярной поверхности предплечья строго вниз, так, как это показано в главе 31. Судорожное реактивное мышечное сокращение антагониста — трехглавой мышцы плеча — предотвращают также путем охлаждения и растягивания ее, особенно в том случае, если при пальпации в ней обнаруживались болезненные миофасциальные триггерные точки (см. гл. 32).