После выполнения охлаждения и растягивания кожу немедленно согревают с использованием влажного тепла. Затем больного просят совершить активные движения в плечевом, локтевом и лучелоктевом суставах через их комплексный объем подвижности. Это позволяет полностью растянуть двуглавую и трехглавую мышцы плеча.

Успешная инактивация миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча зачастую позволяет избавить пациента от боли и болезненности при прикосновении, которые могут быть следствием тендинита сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Рис. 30.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в двуглавой мышце, в положении больного сидя. Триггерные точки, скорее всего, располагаются вблизи средней части мышцы.

Если охлаждение и растягивание мышцы, выполненные в комбинации с другими способами освобождения от миофасциальных триггерных точек, включая способ надавливания на них, оказались неэффективными, что подтверждается наличием остаточной болезненности и отраженной боли, возникает необходимость в обкалывании оставшихся активных миофасциальных триггерных точек раствором новокаина.

Для выполнения процедуры обкалывания миофасциальной триггерной точки локоть больного, лежащего на спине, сгибают до угла около 45°, находят миофасциальные триггерные точки и прочно удерживают их сильным пиниетным захватом. Обкалывания триггерных точек обычно проводят 0,5 % раствором новокаина, а участок мышцы в пинцетном захвате стараются прозондировать, чтобы гарантировать пенетрацию все имеющихся активных локусов миофасциальных триггерных точек, которые могут продуцировать локальные судорожные реакции [19]. Кончик иглы должен быть направлен по касательной к плечевой кости или строго перпендикулярно ее продольной оси, избегая медиального и латерального краев мышцы. При обкалывании двуглавой мышцы плеча очень удобен способ «быстрого введения и быстрого извлечения» иглы при множественных проколах, как это было показано Hong [18].

Миофасциальные триггерные точки также можно выявлять при помощи поверхностной пальпации, прочно захватывая их двумя пальцами свободной кисти. Миофасциальные ТТ прижимают против плечевой мышцы так, как это показано на рис. 30.6. Чтобы достичь сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, может потребоваться глубокое обкалывание (см. гл. 31). При выполнении обкалывания врач не должен повредить срединный и лучевой нервы, которые располагаются соответственно вдоль внутреннего и наружного краев дистальной части двуглавой и плечевой мышц [9, 30].

За обкалыванием миофасциальных триггерных точек следует полное пассивное растягивание мышц с охлаждением; завершает процедуру горячее укутывание или согревание обработанного участка при помощи грелки. Весь процесс лечения миофасциальных триггерных точек заканчивается активным чередующимся удлинением и укорочением двуглавой мышцы плеча.

Rachlin [32] описал и проиллюстрировал способ обкалывания миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча в соответствующей части этой мышцы.

Дополнительные симптомы, часто диагностируемые как тендинит двуглавой мышцы (теносиновит), частично могут возникать в ответ на миофасциальную боль и болезненность при прикосновении, отражающихся в первую очередь из мышечных триггерных точек, а частично быть следствием теносиновита от напряжения (энтезопатия), вторично вызываемого этими миофасциальными ТТ, обусловливающими постоянное напряжение соединительнотканных структур в точках прикрепления мышц. Fassbender [13] показал, что в соединительнотканных структурах, ассоциирующихся с мышцами, демонстрирующими симптомы внесуставного ревматизма (описание которого сравнимо с таковым при поражении миофасциальными триггерными точками), при гистологическом исследовании выявляли признаки дегенеративных изменений [13], которые могли бы рассматриваться как чувствительные болевые рецепторы, расположенные в этих тканях.

Иногда случайно можно выявить первичный тендинит двуглавой мышцы плеча. Он диагностируется по болезненности ее сухожилия при пальпации [38] и положительному тесту Yecgason, при котором боль ощущается над межбугорковой бороздой плечевой кости, когда предплечье форсированно супинируют с некоторым сопротивлением во время сгибания локтевого сустава [5, 38]. Когда признаки и симптомы тендинита сохраняются после инактивации миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, синовиальное пространство вокруг сухожилия двуглавой мышцы можно обколоть кортикостероидными препаратами краткого действия по методу Steinbrocker и Neustadt [38].

Рис. 30.7. Упражнение в дверном проеме. Это упражнение является разновидностью пассивного растягивания двуглавой мышцы плеча, передней части дельтовидной мышцы и клювовидно-плечевой мышцы. Пациент постепенно поворачивает туловище (стрелка), чтобы пассивно растянуть эти мышцы. Медленный выдох во время фазы растягивания усиливает эффективность упражнения. Чтобы достичь полного растягивания двуглавой мышцы плеча, предплечье необходимо разогнуть и пронировать, большой палец кисти должен быть направлен вниз, а рука поворачиваться кнаружи в плечевом суставе так, чтобы передняя локтевая ямка обращалась кпереди и вверх настолько, насколько это возможно.

Рис. 30.8. Правильное положение больного во время сна (если в левой двуглавой мышце плеча существуют активные триггерные точки). Подушка должна ограничить сгибание в локтевом суставе.

После мероприятий по инактивации миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча пациент должен ежедневно пассивно и осторожно растягивать обе головки двуглавой мышцы плеча так, как это показано на рис. 30.7.

Чтобы выполнить это упражнение, больной поворачивает руку в плечевом суставе кнаружи и пронирует предплечье, чтобы согнуть пальцы, направив большой палец вниз; рука находится несколько выше уровня плечевого сустава. Пациент поворачивает туловище в сторону от пораженной руки, оказывая незначительное растягивание при разгибании локтевого сустава так, как это показано на рис. 30.7. Это делается для того, чтобы вызвать устойчивое пассивное растягивание двуглавой мышцы плеча, не совершая при этом резкого движения. Медленный выдох усиливает релаксацию и освобождает мышцу от напряжения во время фазы растягивания.

Больной с проблемами на почве существования в двуглавой мышце плеч миофасциальных триггерных точек должен научиться правильно поднимать и переносить тяжелые предметы или грузы в положении пронации предплечья так, чтобы перераспределять нагрузку с двуглавой мышцы плеча на клювовидно-плечевую мышцу и мышцы — супинаторы предплечья (см. рис. 36.3, в).

Нежелателен сон в положении устойчивого сгибания руки в локтевом суставе. Чтобы избежать этого, в изгиб локтевого сустава помешают небольшую подушку (см. рис. 30.8). Это предотвращает пролонгированное укорочение мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лечение больного с атипичным поражением двуглавой мышцы описано Kelly [23].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Allas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:408 (Fig. 6.75A).}

_{2. Aquilonius SM, Askmark H, Gillberg PG, el al.: Topographical localization of motor endplates in cryosections of whole human muscles. Muscle Nerve 7:287–293, 1984.}