_{а — первоначальное положение с пронацией предплечья, разгибанием локтевого сустава и отведением руки до угла 45°;}

_{б — положение здоровой конечности при выполнении теста обозначено сплошной черной линией. Красной пунктирной линией показано ограниченное разгибание в локтевом суставе. Когда рука опущена и отведена, локтевой сустав слегка сгибают, чтобы ослабить напряжение двуглавой мышцы плеча.}

После сбора анамнеза и уточнения событий, приведших к появлению жалоб, врач должен составить детальную диаграмму распространения боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2–3.4).

Ограничение подвижности в плечевом и локтевом суставах, обусловленное миофасциальными триггерными точками в двуглавой мышце плеча, столь очевидно, поскольку мышца перекрывает три крупных сустава верхней конечности и должна удлиняться через все три сустава одновременно, чтобы можно было выполнить тестирование на аномальное напряжение ее мышечных волокон. Ограничение способности к растягиванию в длину головки мышцы определяют при помощи теста на разгибание верхней конечности за счет двуглавой мышцы плеча (см. рис. 30.3). Больного усаживают в кресло с низкой спинкой, отклоняют его кзади, чтобы стабилизировать лопатку, просят прижаться спиной к спинке кресла и отводят руку почти на 45°. Затем полностью разгибают локтевой сустав и пронируют предплечье, чтобы растянуть мышцу через область локтевого сустава (см. рис. 30.3, а). Наконец, не позволяя больному, поворачивать руку в плечевом суставе внутрь, ее заводят назад за спину в положении полного разгибания. В норме рука будет разгибаться в том положении, которое изображено сплошной черной линией (см. рис. 30.3, б). Если мышца укорочена под влиянием миофасциальных триггерных точек, то по мере увеличения растягивания через плечевой сустав локтевой сустав сгибается, чтобы освободить мышцу от анормального напряжения, и рука находится в положении, изображенном пунктирной линией красного цвета (см. рис. 30.3, б). Такое компенсаторное сгибание локтевого сустава свидетельствует об укорочении двуглавой мышцы плеча. Нами было подтверждено сообщение Macdonald [28], что растягивание пораженной двуглавой мышцы пассивным разгибанием предплечья вызывает боль, аналогичную возникающей при нагрузке на мышцу вследствие активного сопротивления сгибанию предплечья в локтевом суставе.

Слабость двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы можно выявить тестированием силы сгибания локтевого сустава в положении супинации предпле чья, а затем пронации, во время которых локтевой сустав разгибается. Такое изменение положения верхней конечности не влияет на силу плечевой мышцы, поскольку она прикрепляется к локтевой кости, тогда как двуглавая мышца плеча ослабляется во время пронации предплечья, если уже находится в положении удлинения.

Плечевой, локтевой и лучелоктевой суставы должны быть исследованы на нормальную суставную игру; если она ограничена, ее следует восстановить [29]. Условием свободной подвижности всего плечевого комплекса является также нормальная суставная игра в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах.

Чтобы дифференцировать ограничение разгибания локтевого сустава вследствие контрактуры суставной соединительнотканной структуры от ограничения, вызванного повышенным напряжением мышцы или уменьшением растяжимости двуглавой мышцы плеча, локтевой сустав необходимо разгибать, когда предплечье пронировано, а потом его нужно пассивно супинировать, освобождая двуглавую мышцу от напряжения. Если двуглавая мышца плеча ограничивает подвижность, локтевой сустав может быть разогнут несколько больше. Если подвижность ограничивают суставные структуры, тогда супинация невозможна.

Тестирование на объем подвижности двуглавой мышцы (как это описано выше в этом разделе) позволяет обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон с активными или латентными миофасциальными триггерными точками. Во время выполнения пассивных движений руки и предплечья врач спрашивает больного, где он (или она) ощущает напряжение и затем пальпирует это место с целью обнаружения уплотненного мышечного пучка, который мог бы ограничивать объем подвижности и, следовательно, приводить к нарушению функции.

Рис. 30.4. Исследование двуглавой мышцы плеча на наличие триггерных точек в положении больного сидя.

_{а — поверхностная пальпация. Кончики пальцев скользят поперек мышечных волокон;}

_{б — пинцетная пальпация, позволяющая дифференцировать триггерные точки двуглавой мышцы плеча от триггерных точек подлежащей плечевой мышцы.}

Пациент лежит на спине, прижавшись лопатками к процедурному столу, или сидит, опираясь локтями на подлокотники или на туго набитые подушки и облокотившись на спинку кресла. Что бы слегка расслабить двуглавую мышцу, локоть сгибают под углом 15°, а предплечье супинируют. Поверхностную пальпацию выполняют так, чтобы обследовать каждую головку двуглавой мышцы плеча для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон, несущих миофасциальные ТТ, и особенно тех пучков, которые простираются до дистальной части мышцы (см. рис. 30.4, а). Очень глубокая пальпация может выявлять дополнительные миофасциальные триггерные точки в подлежащей плечевой мышце; они, вполне вероятно, являются источниками отраженной боли в большой палец кисти.

При выполнении пинцетной пальпации локтевой сустав сгибают еще на 15°, что обеспечивает дальнейшее прогрессирующее расслабление двуглавой мышцы плеча. Обе головки двуглавой мышцы затем приподнимают с подлежащей плечевой мышцы и сдвигают в сторону на уровне ее средней части, а напряжение в мышце регулируют путем изменения степени сгибания локтевого сустава, чтобы проще было выявлять отличие уплотненного мышечного пучка от окружающих нормальных мышц. Затем волокна двуглавой мышцы «прокручивают» между большим и остальными пальцами кисти врача, чтобы точно локализовать уплотненные пучки, узлы на месте миофасциальной триггерной точки и болезненность в месте ее локализации. Поиск миофасциальной триггерной точки осуществляют надавливанием на уплотненный мышечный пучок по всей его длине: миофасциальная ТТ локализуется в зоне наивысшей болезненности и уплотнения. Пинцетная пальпация (см. рис. 30.4, б), выполняемая сильными щипковыми движениями поперек волокон уплотненного пучка в месте максимально выраженной болезненности, вероятно, вызовет видимую или прощупываемую локальную судорожную реакцию (ЛСР).

Gerwin и соавт. [14] установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, очаговая болезненность, характерное проявление отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Существует определенное разногласие по поводу возможности вызвать ЛСР в некоторых мышцах, однако в том, что это удается сделать в широчайшей мышце спины, сомнений нет. Двуглавая мышца плеча также доступна для тестирования на возможность вызвать ЛСР.

Случаев сдавления или ущемления мышечно-кожного, срединного или лучевого нервов, вызванного миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча, не отмечено.

Отраженная боль и глубокая отраженная болезненность, характерные для миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, могут имитировать множество состояний, одно из которых вполне может наблюдаться у пациента с длительно существующими миофасциальными триггерными точками двуглавой мышцы плеча. К таким состояниям относятся тендинит двуглавой мышцы плеча, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, радикулопатия на уровне С₅, бурсит двуглавой мышцы плеча и артрит плечевого сустава.