Рис. 26.3. Взаимоотношения подлопаточной мышцы (темно-красный цвет) и окружающих мышц (розовый цвет), когда лопатка (показанная белой вертикальной линией) смещена кнаружи от стенки грудной клетки (сравните с рис. 26.2).

Рис. 26.4. Исследование подлопаточной мышцы.

_{а — пинцетный захват широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы демонстрирует недоступность подлопаточной мышцы для исследования при спокойном положении лопатки;}

_{б — этот же захват, но со смещением лопатки в сторону от стенки грудной клетки (стрелка), чтобы сделать лопатку более доступной для пальпации. Пунктирной линией показано, где большой палец нажимает на костный край лопатки. Фантомный палец «в» показывает, как далеко от края лопатки нужно расположить палец, чтобы пропальпировать подлопаточную мышцу;}

_{в — показано направление движения пальца, чтобы достичь наиболее краниально расположенных триггерно-точечных областей вблизи от наружного края лопатки.}

Чтобы найти наиболее ценные диагностические критерии, Gerwin и соавт. [21] определили достоверность, с которой четверо опытных и квалифицированных исследователей могли выявить пять характеристик миофасциальных триггерных точек. К четырем наиболее достоверным и часто встречающимся характерным признакам относились наличие уплотненных пучков мышечных волокон, локальной болезненности при прикосновении, отраженной боли, ощущаемой на некотором расстоянии от точки стимуляции, и воспроизведение симптоматической боли. Локальную судорожную реакцию, несмотря на очень большую ее информативность при постановке диагноза, удалось достоверно выявить только в доступных для пальпации и легко прощупываемых мышцах. Подлопаточная мышца относится к наиболее трудно доступным мышцам, поэтому ее очень сложно исследовать на наличие локальной судорожной реакции.

В подлопаточной мышце различают два латеральных месторасположения миофасциальных триггерных точек и одну медиальную триггерно-точечную область (см. рис. 26.1). Наиболее доступна для исследования латеральная группа миофасциальных триггерных точек, локализующихся в относительно вертикальных ориентированных волокнах, располагающихся по внутренней стороне наружного края лопатки, по ее передней (вентральной) поверхности. Lange [31] полагал, что лишь в этой области мышца доступна для исследования. Другая латеральная группа миофасциальных триггерных точек располагается над первой и менее доступна для исследования. Она залегает в почти горизонтально направленных волокнах, пересекающих лопатку (см. рис. 26.2). Третья триггерно-точечная область располагается вдоль позвоночного края лопатки, где подлопаточная мышца прикрепляется к позвоночной части внутренней (вентральной) поверхности этой кости. Болезненное пятно, отражающее боль из этой части мышцы, может быть не чем иным, как энтезопатией, развивающейся вторично по отношению к миофасциальным триггерным точкам в средней части мышечных волокон.

У полностью расслабленного, лежащего на спине больного врач отводит руку в сторону от стенки грудной клетки, до появления сопротивления тканей, если возможно, до угла 90”. При заметном укорочении подлопаточной мышцы на почве существования активных миофасциальных триггерных точек рука не может быть отведена больше чем на 20 или на 30°. На рис. 26.3 показаны взаимоотношения подлопаточной мышцы с лопаткой, широчайшей мышцей спины, большой круглой мышцей и другими соседними мышцами. Если невозможно в достаточном объеме отвести руку во время исследования, успешное освобождение подлопаточной мышцы может быть достигнуто с применением способа «удержания и расслабления» или «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Чтобы сделать вентральную (внутреннюю) поверхность лопатки и подлопаточную мышцу доступными для пальпации, необходимо адекватное отведение (латеральное смещение) лопатки.

Далее пинцетным захватом врач удерживает широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу (см. рис. 26.3 и 26.4, а и б) и кончиками пальцев старается нащупать твердый костный край лопатки. Обязательно должна сохраняться тракция за плечевую кость, чтобы адекватно отвести лопатку (стрелка на рис. 26.4, б). Фантомный палец «в» на рис. 26.4, б указывает на ту часть подлопаточной мышцы, которую прощупывают на рис. 26.4, в, показывая, насколько улучшается доступ к подлопаточной мышце во время отведения лопатки.

Чтобы достичь миофасциальных триггерных точек, часто расположенных спереди и сверху латерального края мышцы, пальпирующий палец врача скользит внутрь пространства между передней зубчатой мышцей, которая располагается напротив стенки грудной клетки и позади спинки пальца, и подлопаточной мышцей, лежащей снизу от пальца на подлежащей поверхности лопатки (см. рис. 26.3). Чтобы достичь верхней триггерно-точечной области, палец направляется в краниальном направлении и в сторону клювовидного отростка лопатки, чтобы определить местонахождение большого тугого тяжа мышечных волокон в этой болевой триггерно-точечной области. Непрерывное, умеренное надавливание на активную миофасциальную триггерную точку, находящуюся в подлопаточной мышце, будет воспроизводить боль позади плечевого сустава и лопатки, иногда отражающуюся в область запястья. Иногда возникают локальные судорожные реакции, и в этом случае они скорее ощущаются пальпирующим пальцем врача, чем являются видимыми. Локальная судорожная реакция рассматривается как подтверждающий (но не определяющий) наличие миофасциальных ТТ фактор.

У худых и гибких пациентов проводить прямой контроль за положением лопатки легче; для этого врач обхватывает пальцами пальпирующей кисти позвоночный край лопатки и смещает ее кнаружи, в направлении от средней линии тела.

У больных с тяжелым поражением подлопаточной мышцы глубокая болезненность в мышце настолько сильная, что они могут выдерживать лишь очень легкое надавливание на пораженную область. Пальпация здоровых подлопаточных мышц никогда не бывает болезненной. Вместе с тем плохо подстриженные ногти на пальцах пальпирующей руки могут повредить кожу и причинить пациенту боль, не имеющую отношения к предмету исследования. После пальпации на коже не должно оставаться следов от ногтей врача.

При энтезопатии пальпация миофасциальной болевой триггерно-точечной области подлопаточной мышцы по вентральной поверхности позвоночного края лопатки осложняется двумя факторами. В большинстве случаев ее невозможно достичь спереди лопатки, если к этому месту пытаются подойти со стороны латерального края лопатки. Также маловероятно, что подлопаточную мышцу удастся пальпировать вдоль позвоночного края лопатки. При этом врач должен прощупывать ее через относительно толстую трапециевидную мышцу, слой ромбовидной мышцы и переднюю зубчатую мышцу, которые прикрепляются вдоль этого края лопатки и также являются возможными зонами энтезопатии. При исследовании этой области по болезненности в ответ на пальпацию не удается определить, какая мышца вовлечена в патологический процесс.

Родственные миофасциальные триггерные точки

В случае умеренного поражения подлопаточной мышцы миофасциальными триггерными точками мобильность верхней конечности может сдерживаться только этой мышцей, без привлечения активности сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в других мышцах плечевого пояса. Когда миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы становятся чрезвычайно активными, болезненное ограничение подвижности плечевого сустава становится резко выраженным. Тогда в патологический процесс вовлекаются функционально родственные мышцы (см. разд. S), и во многих, если не в большинстве, из этих мышц появляются активные миофасциальные триггерные точки. Подвижность в плечевом суставе «замораживается». Позднее могут присоединиться автономные трофические расстройства.