В большой грудной мышце дополнительные миофасциальные триггерные точки возникают достаточно рано, вполне вероятно, вследствие ограничения ее нормальной подвижности. На втором месте по очередности появления дополнительных миофасциальных ТТ оказались большая круглая мышца, широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча; затем следует передняя часть дельтовидной мышцы. Когда миофасциальными ТТ поражаются все указанные выше мышцы, ни одна из них не в состоянии растягиваться до своей полной длины, что резко ограничивает подвижность в плечевом суставе.

Сдавления нервов, обусловленного подлопаточной мышцей, не наблюдалось.

Разрывы манжетки ротаторов, слипчивый капсулит, радикулопатия на уровне С₇, грудной выходной синдром или синдром сдавления могут вызывать боль, не связанную с существованием миофасциальных триггерных точек, в подлопаточной мышце. С другой стороны, миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в подлопаточной мышце, могут имитировать симптомы любого из перечисленных выше патологических состояний, и их следует иметь в виду при диагностике. Подлопаточная мышца является одной из четырех мышц, вносящих определенный вклад в развитие ложного миофасциального грудного выходного синдрома (см. гл. 18 и гл. 20, разд. 11). Следует отметить, что вклад миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы в появление боли и ограничения объема подвижности плечевого сустава у больных с гемиплегией обычно остается без должного внимания и именно это послужило поводом к подробному обсуждению их в данном разделе главы «Руководства». О «замороженном плече» мы поговорим несколько ниже.

«Замороженное плечо»

Описательный термин «замороженное плечо» — это не диагноз и основывается зачастую только на присутствии боли в плечевом суставе, объем подвижности которого ограничен. Этот термин отождествляется с такими нарушениями, как неврогенная гемиплегия [49], плечевой синдром [57], идиопатический капсулит [20, 57, 59], ревматические заболевания (периартрит или периартикулярный артрит [10, 30], артрит акромиально-ключичного сустава [5, 38]) и адгезивный спаечный капсулит, который может иметь характерные объективные признаки [5, 49] неизвестной этиологии [57]. Термин «замороженное плечо», используемый в качестве диагноза, основанного на симптомах болезни, служит предупреждением, что пациент нуждается в более детальной специфической диагностике.

Когда так много авторов согласны с тем, что причину заболевания установить не удается, следует ожидать, что главный этиологический фактор так и не обнаружен. Два критерия, обычно используемых для постановки диагноза «замороженного плеча», также определяют два ключевых эффекта активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. К сожалению, при анализе литературы становится ясно, что роль миофасциальных триггерных точек редко рассматривается при постановке диагноза «замороженного плеча». Однако данные литературы и клинический опыт авторов позволяют предположить, что именно миофасциальные триггерные точки могут быть главным фактором в формировании симптомов этого заболевания. Чтобы лучше понять источник возникновения феномена «замороженного плеча», нужно рассмотреть адгезивный капсулит и миофасциальные триггерные точки.

Адгезивный капсулит. В современной литературе часто упоминаются способы лечения «замороженного плеча» как состояния, аналогичного адгезивному капсулиту, т. е. спаечному воспалению капсулы плечевого сустава. Другие авторы используют два этих термина как синонимы [49]. Большинство больных, страдающих «замороженным плечом», будут реагировать на консервативное лечение [45]. Weber и соавт. [60] наблюдали, что спонтанное выздоровление обычно происходит в течение 30 мес. Другие авторы также отмечают, что, как правило, это заболевание относится к самокупирующимся, однако у 10 % пациентов проблемы с плечевыми суставами существуют в течение крайне продолжительного времени [40].

_{Некоторые авторы полагают, что артрографические данные имеют диагностическое значение при адгезивном капсулите [33, 37, 38]. Контрастная артрографическая среда показывает, что нормальный округленный контур капсулы плечевого сустава становится утолщенным и расширенным, как канат. Чрезмерная складка на уровне нижней части сустава, которая в норме спускается, подобно фартуку, сглаживается [5]. Позднее Rizk и соавт. [49] выявили ограничение объема плечевого сустава, зубчатый вид прикрепления сумки, невозможность заполнения паратенона сухожилия двуглавой мышцы и частичное запустение подлопаточного и подмышечного мешков. Эти данные сочетаются с адгезивным капсулитом длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы.}

_{Процедуры, которые в настоящее время предлагаются для лечения адгезивного капсулита плечевого сустава категории «замороженного плеча», включают форсированную манипуляцию, чтобы освободить его от спаек (обычно под наркозом [35, 45, 60], иногда под местным обезболиванием [20], форсированное повышение давления в полости сустава [20, 40] или герметизацию полости плечевого сустава (иногда на месте разрыва) [40], разделение сухожилия подлопаточной мышцы, резекцию воспаленной синовиальной оболочки между прикреплениями надостной и подлопаточной мышц [40], иссечение клювовидно-плечевой связки [9], артроскопическое иссечение ротаторного интервала в капсуле плечевого сустава [9] или рассечение (освобождение) передней капсулы плечевого сустава [59]. Сообщения этих авторов свидетельствуют о том, что они не смогли идентифицировать источник раздражения, приведшего к образованию спаек внутри полости плечевого сустава.}

_{При назначении большинства из перечисленных выше лечебных процедур исходят из того, что в ограничении подвижности плечевого сустава на почве спаечного процесса прямо или косвенно задействованы синовиальные сумки и/или сухожилия надостной и подостной мышц. Rizk и соавт. [40] сообщили о результатах лечения 16 больных, страдающих идиопатическим адгезивным капсулитом, с применением артроскопического метода (растягивание и разрывы капсулы сустава). Только те больные, на чьих артрограммах, выполненных после лечения, были видны ятрогенные разрывы капсулы в подлопаточной или подакромиальной сумке, почувствовали во время выполнения этой процедуры внезапное прекращение боли. Из трех пациентов, не ощутивших облегчения, у двух был обнаружен диагональный разрыв паратенона сухожилия двуглавой мышцы, а у одного — разрыв подлопаточной мышцы. Клювовидно-плечевая связка также обладала сходством с мышечным пучком, поскольку она прикрепляется к манжетке ротаторов плеча вместе с сухожилием надостной мышцы [13].}

_{Если ограничение подвижности плечевого сустава сохраняется после инактивации в мышце миофасциальных триггерных точек, которые могли бы быть ответственными за это ограничение объема подвижности, или если существует артрографическое доказательство адгезивного капсулита, назначают противоспаечные средства, например Potaba® (аминобензоат калия — представитель витаминов группы В), изготовленный Glenwood, Inc. Препарат принимают в дозе 12 г/сут в капсулах или таблетках по 0,5 г 4–6 раз в день; длительность лечения по меньшей мере 3 мес.}

Миофасциальные триггерные точки. Первоначальные симптомы «замороженного плеча» — боль в плечевом суставе и ограничение подвижности — являются также первичными симптомами активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. Lewit [32] озвучил наблюдение многих врачей, специализирующихся в области миофасциальных триггерных точек, сказав, что «болезненный спазм подлопаточной мышцы на почве существования в ней миофасциальных триггерных точек, сопровождает „замороженное плечо“ с самого начала заболевания». В литературе, посвященной «замороженному плечу», подчеркивается важное значение консервативного лечения, а в качестве главной составляющей части консервативного лечения называются физиотерапия или физические лечебные воздействия [35, 45, 57, 59].