_{Данные исследования демонстрируют важный принцип: ЭМГ-активация подлопаточной мышцы может в значительной степени различаться при экспериментальном тестировании и осмысленном выполнении хорошо заученных действий. Этот эффект может быть весьма значительным при рефлекторном сдерживании подлопаточной мышцы активными миофасциальными триггерными точками в функционально родственных мышцах [23].}

Большая круглая мышца может включаться в функции подлопаточной мышцы и является ее синергистом. Широчайшая мышца спины и большая грудная мышца также участвуют в приведении и внутренней ротации верхней конечности и, следовательно, могут работать синергично с подлопаточной мышцей, но эти мышцы прикрепляются к туловищу, а не лопатке.

Функция подлопаточной мышцы — вращать руку внутрь — противоположна функции подостной мышцы лопатки и малой круглой мышцы. Вместе с тем эти три мышцы работают вместе, чтобы удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки во время подъема руки вверх.

В ранней стадии миофасциального поражения подлопаточной мышцы пациенты могут поднимать руку и вытягивать ее вперед, но не способны завести руку назад, удерживая ее на уровне плечевого сустава при броске мяча. С увеличением активности миофасциальной триггерной точки резкая боль ограничивает отведение руки в плечевом суставе до угла 45° и менее. Эти пациенты жалуются на боль в плече как в покое, так и при движении, а также на неспособность достать до противоположной подмышечной ямки. Таким пациентам часто ставят диагноз «замороженного плеча», слипчивого капсулита или «руки питчера» (питчер — подающий в бейсболе). На вопрос о том, ощущается ли боль в области кисти, пациент отвечает, что особенно болезненна тыльная поверхность запястья и именно из-за этого он вынужден носить наручные часы на другой руке.

Активные миофасциальные триггерные точки являются главным источником боли и ограничения подвижности плечевого сустава, обычно при отведении и наружной ротации верхней конечности, у больных с гемиплегией. Укорочение мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точками, также способствует вывиху головки плечевой кости.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мышце, активируются следующим образом.

1. Непривычное повторяющееся усилие, требующее мощной внутренней ротации во время выбрасывания рук над головой, как, например, при плавании кролем или подаче бейсбольного мяча.

2. Чрезмерный повторяющийся подъем рук, удерживающих какую-либо тяжесть, над головой, например, когда, играя с маленьким ребенком, вы раскачиваете его, поднимая вверх над головой и снова опуская вниз между ногами.

3. Внезапная стрессовая перегрузка плечевого сустава при падении больного на руку, заведенную за спину.

4. Резкая перегрузка мышц при вывихе плечевого сустава.

5. Разрыв капсулы сустава или перелом плечевой кости.

6. Длительная иммобилизация плечевого сустава в состоянии приведения и внутренней ротации руки.

Длительное существование миофасциальных триггерных точек провоцируется повторяющимися движениями в плечевом суставе, сопровождающимися внутренней ротацией плечевой кости. Сутулость или «округлые плечи», переднее положение головы, «крыловидные лопатки» — все эти факторы могут обусловливать активирование и длительное существование миофасциальных триггерных точек именно вследствие постоянно существующей внутренней ротации плечевой кости. Подробнее о специфических системных и механических факторах, способствующих длительному существованию миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце, см. в гл. 4 данного тома.

Наружная ротация руки в плечевом суставе является предпосылкой для отведения и сгибания; миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мышце, ограничивают наружную ротацию верхней конечности.

Когда обследование плечевого сустава проводится на фоне ограниченного отведения руки, возникает вопрос, отличается ли свобода мобильности лопатки от мобильности плечевого сустава. Это различие в мобильности можно вы явить, если поместить кисть руки на лопатку больного и акцентировать внимание на ее подвижности во время отведения пациентом верхней конечности. Поражение только подлопаточной мышцы вызывает ограничение подвижности плечевого сустава, но не вызывает ограничение подвижности лопатки по стенке грудной клетки. Если же имеется ограничение мобильности лопатки, это свидетельствует о наличии дополнительных миофасциальных триггерных точек в малой грудной, передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мышцах.

Когда укорачивается и резко напрягается только подлопаточная мышца, отведение и наружная ротация верхней конечности в плечевом суставе реципрокно ограничены; одно движение может быть заменено другим, которое проще выполнить. Если активность миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце умеренная, то отведение руки в плечевом суставе ограничивается до 90°, и, когда предплечье свисает вниз, укороченная подлопаточная мышца имеет тенденцию к внутренней ротации верхней конечности в плечевом суставе. Наружная ротация руки в плечевом суставе в положении отведения невозможна. Однако, если рука приведена, при этом локтевой сустав расположен по боковой поверхности туловища и согнут под углом 90°, чтобы показать, что существует ротация в плечевом суставе, предплечье может раскачиваться кнаружи почти до 90° наружной ротации руки. Рука может поворачиваться медиально, когда кисть соприкасается со стенкой живота и выполняет 90° наружной ротации в плечевом суставе, когда кисть разворачивается кнаружи от тела. Поражение большой круглой мышцы, передней части дельтовидной мышцы и нижних волокон большой грудной мышцы также может вызывать некоторое ограничение наружной ротации, но не такое значительное, как при повреждении только одной подлопаточной мышцы, и не столь постоянное. Меньшая степень поражения подлопаточной мышцы диагностируется в том случае, если отраженная боль распространяется в спину, когда рука полностью согнута в положении наружной ротации в плечевом суставе. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы может возникать неожиданно, когда рука находится в положении, при котором выполняют растягивание и обработку хладагентом длинной головки трехглавой мышцы плеча [47].

Прикрепление подлопаточной мышцы к плечевой кости (см. рис. 26.2) нередко очень болезненно при пальпации; эта болезненность является следствием вторичной энтезопатии, возникающей при хроническом поражении мышцы миофасциальными триггерными точками. Чтобы исследовать область этого прикрепления подлопаточной мышцы, руку располагают по боку туловища в положении наружной ротации, тогда как больной старается завести локоть за спину. При этом область прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости поворачивается по фронту плечевого сустава, где его можно легко прощупать (см. рис. 26.2).

Чтобы исключить нарушение функции сустава как дополнительного источника боли, ощущаемой пациентом, плечевой и акромиально-ключичный суставы необходимо обследовать на ограничение нормальной суставной игры [36], а также, если пациент ощущает боль в области запястья, желательно обследовать и лучезапястный сустав. Если нарушение присутствует, его следует устранить. Для сохранения нормального объема подвижности верхней конечности требуется также неограниченная подвижность в грудино-ключичном сочленении.