Рис. 26.1. Распространение отраженной боли из двух латеральных триггерных точек и более медиальной триггерно-точечной области (X), расположенных а правой подлопаточной мышце. Эссенциальная болевая зона показана красным цветом; разлитая болевая зона — красными точками. Часть ребер от II до V удалена.

Миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы вызывают интенсивную боль как в покое, так и при движениях верхней конечности в плечевом суставе. Эссенциальная болевая зона поведения распространения отраженной боли распространяется над задней поверхностью плечевого сустава (см. рис. 26.1). Разлитая болевая зона захватывает лопатку и опускается по задней поверхности верхней конечности до локтя. Очень ценной с диагностической точки зрения является отраженная боль или болезненность при прикосновении, подобно браслету опоясывающая лучезапястный сустав [55, 61]. При этом более болезненна тыльная поверхность запястья, а не ладонная.

Рис. 26.2. Точки прикрепления правой подлопаточной мышцы (вид спереди в положении наружной ротации руки). Часть ребер от II до V удалена.

Место прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости располагается впереди мест прикрепления остальных трех мышц, образующих манжетку ротаторов: надостной, подостной и малой круглой мышц [4].

Медиально подлопаточная мышца прикрепляется к наиболее переднему внутреннему аспекту лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от позвоночного края лопатки до подмышечного (см. рис. 26.2). Латерально она проходит через фронтальную плоскость плечевого сустава и своим сухожилием прикрепляется к малому бугорку по вентральной (передней) поверхности плечевой кости и к нижней половине капсулы плечевого сустава, вплетаясь в нее своими волокнами [14]. Месторасположение этой точки прикрепления к плечевой кости в отношении точек прикрепления других мышц плечевого пояса показано в данном томе на рис. 29.4 и в работе Clemente [17]. Больших размеров подлопаточная сумка, обычно сообщающаяся с полостью плечевого сустава, разделяет сухожилие подлопаточной мышцы и нижележащую капсулу плечевого сустава [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Подлопаточная мышца показана во фронтальной плоскости, вместе с частично накрывающими ее структурами [2, 16, 18, 34], во фронтальной плоскости [32, 54], снизу [1], сбоку [53] и на поперечном срезе [3, 43].

Подлопаточная мышца иннервируется верхним и нижним подлопаточными нервами, исходящими из заднего ствола плечевого сплетения (спинномозговые нервы С₅ и С₆) [15, 25, 29]. Верхние подлопаточные нервы (обычно два из них) проникают в более горизонтально расположенную, поверхностную часть подлопаточной мышцы. Нижний подлопаточный нерв проникает в более дистальную часть подлопаточной мышцы и заканчивается в большой круглой мышце. Такой тип иннервации предполагает, что подлопаточная мышца состоит по крайней мере из двух отделов, каждый из которых должен обладать своими собственными зонами концевых пластинок — важной областью при выполнении блокировки двигательной точки или проведении обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Подлопаточная мышца принимает участие в стабилизации плечевого сустава, помогая удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки.

Если подлопаточная мышца сокращается одна, она поворачивает внутрь и приводит руку [7, 29] и помогает удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки [7, 14]. Поскольку дельтовидная мышца прикрепляется к проксимальной части плечевой кости, во время отведения вертикальный силовой вектор направлен так, чтобы вытолкнуть головку плечевой кости вверх из суставной впадины напротив акромиона лопатки. Во время отведения верхней конечности низведение ее при участии подлопаточной мышцы содействует главной физической силе, чтобы противостоять этому верхнему смещению головки плечевой кости, вызываемому дельтовидной мышцей [25]. Такая стабилизирующая функция подлопаточной мышцы убедительно подтверждается ее ЭМГ-активностью, повышенной во время отведения руки от 0 до 90°, находящейся на плато в интервале от 90 до 130° и быстро снижающейся от 130 до 180°, когда дельтовидная мышца уже не проявляет направленной вверх силы смещения [25]. Подлопаточная мышца активна при переднем взмахе руки во время ходьбы [4].

ЭМГ-стимуляция подлопаточной мышцы вызывает сильную внутреннюю ротацию верхней конечности в плечевом суставе [19]. Когда сильно укороченная подлопаточная мышца сохраняет внутреннюю ротацию руки, выполнить полную супинацию кнаружи кисти вытянутой верхней конечности невозможно из-за ограниченной наружной ротации в плечевом суставе [19]. Таким образом, миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы могут косвенно нарушать функцию кисти.

_{Хотя регистрация ЭМГ-активности у 12 индивидов, подающих мяч во время игры в гольф правой доминантной рукой, была весьма вариабельна, средняя ЭМГ-активность правой подлопаточной мышцы начиналась только с 15 % от максимальной активности, выявляемой во время мануального тестирования подлопаточной мышцы. Активность ее возрастала до 65 % при увеличении скорости и затем медленно снижалась. Активность левой подлопаточной мышцы во время взмаха была умеренной (в пределах 30 % от максимальной тестируемой) [44].}

_{При аналогичном обследовании лиц мужского и женского пола — профессиональных игроков в гольф [27] — была выявлена сходная активность у женщин — игроков в гольф в обеих подлопаточных мышцах, однако у мужчин активность подлопаточной мышцы была выше справа, и повышение ее начиналось с момента начала бега с уровня 12 % от максимальной тестовой активности, возрастая до 80 % ко времени фазы набора скорости бега и удерживаясь на этом уровне в течение всего остального периода взмаха руки. Активность левой подлопаточной мышцы у мужчин, подобно обеим подлопаточным мышцам у женщин, составляла в среднем около 45 % от тестируемой в течение всех пяти фаз взмаха руки [27].}

_{Записи ЭМГ-активности подлопаточной мышцы во время плавания свободным стилем у 14 пловцов с болезненными плечевыми суставами [51], полученные с использованием тонких проволочных электродов, сравнивали с аналогичными записями, полученными у 12 лиц, не страдающих болью в плечевых суставах. У пациентов с болезненными плечевыми суставами активность была сходна с таковой у здоровых лиц до фазы возврата, когда средняя активность мышцы составляла только половину от нормальных величин. В этой фазе подлопаточная мышца становится болезненной при внутренней ротации (сильное сокращение этой мышцы болезненно, если в ней есть миофасциальные триггерные точки). Пловец может избегать этой боли.}

_{ЭМГ-активность подлопаточной мышцы у 15 спортсменов-метателей (диска, копья и т. д.) с симптомами поражения плечевого пояса и хронической передней нестабильностью плечевого сустава сравнивали с таковой 12 здоровых спортсменов-метателей [22]. У здоровых испытуемых во время фазы взмаха руки подлопаточная мышца показывала только 5 % от величины ЭМГ-активности, регистрируемой во время мануального тестирования мышцы, но в позднюю фазу подъема руки эта величина достигала в среднем 147 % от тестируемой активности подлопаточной мышцы. Активность подлопаточной мышцы увеличивалась до 185 % от тестируемой величины в период ускорения взмаха и составляла 97 % во время завершения броска. У спортсменов с болезненными плечевыми суставами в момент начала броска ЭМГ-активность соответствовала нормальной величине, но достигала лишь 33 % от нее в позднем периоде завершения взмаха и 50 % — после окончания цикла взмаха руки. Авторы рассматривали эту значительную разницу в активности подлопаточной мышцы с точки зрения фактора нейромышечного контроля при формировании и поддержании хронической передней нестабильности плечевого сустава. Однако они не выдвигали достаточного объяснения выраженному угнетению активности подлопаточной мышцы и, очевидно, не обсуждали существование миофасциальных триггерных точек как фактора, вносящего определенный вклад в эту проблему.}