Предшествующий диагноз при направлении больного к специалисту по миофасциальным триггерным точкам

Врачи, специализирующиеся на лечении миофасциальных триггерных точек, часто встречаются с пациентами, не получившими адекватной помощи при лечении болезненных плечевых суставов. Такие пациенты часто приходят к специалистам, занимающимся миофасциальными триггерными точками, вовсе без диагноза или с каким-нибудь общеизвестным диагнозом, о чем мы будем говорить несколько позже. Проблема же, частично или полностью, зачастую решается устранением из надостной мышцы (или других мышц) миофасциальных триггерных точек. В любом случае главный этап состоит в том, чтобы выявить миофасциальные триггерные точки, которые вызывают у пациента отраженную боль.

Одним из таких часто встречающихся диагнозов является бурсит, иногда выявляемый более тонко как воспаление поддельтовидной или подакромиальной синовиальной сумки. Действительно, миофасциальные триггерные точки отражают болезненность при прикосновении и боль в область этих воспаленных синовиальных сумок плечевого сустава, которая и затрудняет постановку правильного диагноза. Поддельтовидная синовиальная сумка довольно большая и находится под дельтовидной мышцей, непосредственно примыкая к капсуле сустава [9]. Болезненность, возникающая в этой синовиальной сумке, распространяется более диффузно, чем очаговая болезненность, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы, которые, кроме того, сопровождаются легко пальпируемыми уплотненными пучками мышечных волокон.

Подакромиальная синовиальная сумка располагается более поверхностно, между глубокой поверхностью акромиона лопатки и сухожилием надостной мышцы, лежащей над суставной капсулой [9]. Воспалительный процесс, называемый бурситом, диагностируют при помощи пальпации болезненной зоны непосредственно под акромионом, когда верхняя конечность находится в спокойном нейтральном положении; при надавливании на точку болезненности боль, ощущаемая пациентом, усиливается в 2 раза. Вместе с тем при пальпации бурсит невозможно дифференцировать от энтезопатии в месте прикрепления надостной мышцы. При воспалении подакромиальной синовиальной сумки диагностическим тестом является репродуцирование такой же локальной боли путем оказания сопротивления при отведении верхней конечности в плечевом суставе под углом 90°. Миофасциальные триггерные точки надостной мышцы также могут служить причиной этого феномена. Оба таких состояния одновременно в области плечевого сустава практически не встречаются. Прикрепление сухожилия надостной мышцы находится в непосредственном контакте с этой сумкой. Энтезопатия (сенсибилизация ноцицепторов) в области прикрепления надостной мышцы вызывается постоянным напряжением мышцы, усиленным присутствием миофасциальных триггерных точек в ее мышечном брюшке, может стать воспалительным энтезитом, который вследствие контакта воспаленного участка с подакромиальной синовиальной сумкой вызывает воспалительные изменения и в ней. Экспериментальное подтверждение такой интерпретации представлено в главе 26, разделе 11 под названием «Замороженное плечо». Если в надостной мышце появляются активные миофасциальные триггерные точки, их нужно безотлагательно устранять. Если присутствуют оба состояния, оба они должны корригироваться, что позволит быстро избавиться от боли в плечевом суставе.

Кроме того, при дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек надостной мышцы не следует забывать о тендините надостной мышцы, «замороженном плече» и плечевом неврите.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Боль в плечевом суставе, возникающая как проявление болевого синдрома надостной мышцы, отличается от продолжительной, тупой боли, отражаемой миофасциальными триггерными точками и проникающей глубоко внутрь самого плечевого сустава; нередко эту боль принимают за проявление артрита плечевого сустава [42].

По нашему опыту, в надостной и полостной мышцах миофасциальные триггерные точки появляются часто, как и в трапециевидной мышце, являющейся составной частью функциональной единицы.

Поскольку дельтовидная мышца располагается в болезненной референтной зоне надостной мышцы, в ней также могут возникать сателлитные триггерные точки.

Если в патологический процесс вовлекается широчайшая мышца спины как антагонист, инактивация ее миофасциальных триггерных точек будет увеличивать абдукцию верхней конечности благодаря освобождению этой приводящей мышцы плеча от напряжения.

Рис. 21.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в правой надостной мышце. Врач устанавливает руку больного в положение внутренней ротации, оказывает давление вниз, захватив проксимальную часть верхней конечности, а затем заводит руку больного за спину. Альтернативный прием растягивания надостной мышцы заключается в том, что руку пациента располагают по передней поверхности тела, а не заводят за спину, однако это альтернативное растягивание не создает внутренней ротации плеча в плечевом суставе. Если подозревают разрыв манжетки ротаторов, надостную мышцу ни в коем случае нельзя растягивать! Освобождения от триггерных точек можно добиться также надавливанием на них, массажем, косвенными способами и обкалыванием (если нельзя растягивать).

Если возникает подозрение на повреждение манжетки ротаторов, производить растягивание надостной мышцы не следует. Лечение может включать способ надавливания на миофасциальную триггерную точку, глубокий массаж уплотненного мышечного пучка, способ «удержания и сокращения» (без подвижности пораженной мышцы), косвенные способы (например, использование принцип Hoover [21], или Jones [24]), или/и обкалывание. Охлаждение с применением хладагента или пакета со льдом может предшествовать любому из этих способов. О них написано в главе 3, разделе 12.

Когда необходимо удлинить мышцу, а дополнительное напряжение не противопоказано, можно использовать охлаждение и растягивание. Пациент находится в положении сидя; предплечье заводят за спину на уровне поясницы (см. рис. 21.4). После нанесения нескольких полос охлаждения руку больного помешают поперек спины, чтобы полностью расслабить мышцы. Для лучшего расслабления в таком удлиняющем мышцу положении больного просят откинуться назад и прижать руку к спинке стула. Струю хладагента распыляют параллельными полосами от центра к периферии, по ходу следования волокон надостной мышцы, через акромион, над дельтовидной мышцей, вниз по руке до локтевого сустава и над предплечьем (см. рис. 21.4). Удерживая шею и голову больного в согнутом положении, наклоненными в противоположную сторону, и обрабатывая хладагентом кожу над верхней частью трапециевидной мышцы, можно освободить ее от напряжения, вызываемого миофасциальной триггерной точкой, так как трапециевидная мышца часто также вовлекается в патологический процесс. Затем обработанный участок обогревают, после чего совершают активные движения мышцы, которая подвергалась процессу лечения.

Если миофасциальные триггерные точки трапециевидной и надостной мышцы являются очень чувствительными и больной не в состоянии завести руку за спину, ее можно расположить поперек грудной клетки. В обоих случаях хладагент распыляют в соответствии с образцом, представленным на рис. 21.4.

Lewit [31] описал и проиллюстрировал способ избавления от мышечного напряжения, вызываемого миофасциальными триггерными точками надостной мышцы, при помощи постизометрической релаксации верхней конечности. Врач удерживает конечность за локоть и располагает ее поперек груди больного, чтобы добиться полного расслабления. При этом больной вдыхает и сокращает мышцу, осторожно прижимая локоть, преодолевая легкое сопротивление со стороны врача. Когда больной совершает медленный выдох и расслабляет мышцу, врач двигает руку поперек груди больного для достижения мышцей дополнительного расслабления. Пациенты могут выполнять эти движения верхней конечностью дома в качестве физических упражнений, способствующих растягиванию мышцы.