Немногочисленным больным, страдающим болью в плечевом суставе, показано хирургическое вмешательство для избавления от сдавления надлопаточного нерва в углублении в надлопаточной области. Эти больные легко выявляются при помощи электромиографического исследования. При этом следует заметить, что хирурги сходятся во мнении о целесообразности консервативного лечения, предпринимаемого до операции, особенно в легких случаях. У больных с ущемлением нервов могут также присутствовать миофасциальные триггерные точки, играющие роль в возникновении и прогрессировании боли в плечевом суставе. Однако вопрос о хирургическом вмешательстве на надлопаточной связке не должен рассматриваться, если нет положительных электромиографических свидетельств. В подобных случаях магнитно-ядерная томография помогает поставить точный диагноз сдавления надлопаточного нерва у пациентов с болью в плечевом суставе не ясного происхождения благодаря наличию периневральной массы и атрофии надостной мускулатуры [15].
Post и Mayer [39] сообщили о 10 случаях (0,4 %) сдавления надлопаточного нерва среди 2520 пациентов, страдавших болью в плечевом суставе. У одного больного выявлена саркома, а у остальных были выполнены хирургические вмешательства. У 6 из 10 пациентов боль распространялась в шею и верхнюю конечность и не походила на боль вследствие повреждения надлопаточного нерва на уровне лопатки. Только у 2 больных выявили наличие атрофии надостной и подостной мышц, у 6 больных первоначальные данные ЭМГ-исследования были отрицательными, но при использовании для исследования времени проводимости по надлопаточному нерву коаксиальной иглы у всех были получены положительные результаты. Во время выполнения операции надлопаточная связка была рассечена скальпелем. Только 4 пациента полностью избавились от боли; у 4 больных прекратились жалобы на предоперационную боль, но еще ощущалась боль неопределенного происхождения в плечевом суставе, а у одного больного сохранилась остаточная боль на почве двустороннего тендинита обеих двуглавых мышц плеча. Хотя у всех этих больных диагностировали выраженное сдавление нервов, очевидно, что оно не было единственным источником боли в плечевом суставе. Вполне вероятно, что именно миофасциальные триггерные точки служили причиной выраженной необъяснимой боли, но этот вопрос не рассматривался. Необходимо достаточно глубокое изучение роли миофасциальных триггерных точек у пациентов с болями в плечевом суставе до хирургического вмешательства и после него.
Другой пример, показывающий важность определения сдавления надлопаточного нерва, представлен Hadley и соавт. [16].
Повреждения манжетки ротаторов плеча
Два хирурга-ортопеда тщательно проанализировали результаты артроскопического обследования под наркозом 123 больных с болью в плечевых суставах, чтобы лучше понять природу повреждения манжетки ротаторов плеча [1]. Несмотря на клинико-хирургическое обследование в сочетании с артроскопией плечевого сустава, 55 % больных остались с «невыясненным диагнозом». Синдром сдавления был выявлен у 32 % пациентов, несмотря на то, что только у 16 % больных обнаружили утолщение и фиброзные изменения с воспалительным процессом в плечевой области (или без него). Не было показано, что служило подтверждением диагноза у оставшихся 16 % пациентов. Воспалительные изменения, которые чаще всего поражают надостную мышцу, без утолщения, фиброза или разрыва наблюдали у 6 % больных. (Это напоминало энтезопазию, развивавшуюся вторично в ответ на существование миофасциальных триггерных точек, однако ТТ не были включены в протокол исследования.) Можно только удивляться, как много пациентов, которым диагноз поставлен нечетко или не поставлен вовсе, страдали от боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Авторы, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, полагают, что именно они чаще всего служат причиной возникновения боли в плечевых суставах [6, 50]. К сожалению, распознавание миофасциальных триггерных точек при помощи глубокой и поверхностной пальпации требует мастерства, накапливаемого только в ходе многолетней профессиональной практики.
Ни заболевание манжетки ротаторов плеча, ни синдром сдавления или ущемления в том смысле, в каком эти термины обычно используются, не являются специфическими и удовлетворяющими диагнозами. Однако разрыв манжетки ротаторов с высокой точностью диагностируется при помощи магнитно-ядерной томографии [12, 35]. Ультразвуковое исследование применимо для постановки диагноза значительных разрывов манжетки ротаторов, но менее весомо при исследовании единичных и малых по объему поражений манжетки ротаторов и малоинформативно в оценке тендинита [12]. У больных, получавших консервативное лечение, отмечали продолжительное улучшение в течение 18 мес наблюдения, если разрыв манжетки ротаторов плеча был менее 1 см2, заболевание длилось менее одного года до начала лечения и не сопровождалось значительным функциональным первичным нарушением [4]. Эти больные должны реагировать на инактивацию соответствующих миофасциальных триггерных точек (без применения растягивания), особенно если роль миофасциальных триггерных точек в перегрузке и последующем разрыве манжетки велика. К сожалению, контролируемых научных исследований, посвященных вкладу миофасциальных триггерных точек в повреждение манжетки ротаторов плеча, не проводилось. Своевременное выявление и лечение миофасциально-триггерно-точечного компонента должно оказать неоценимую помощь больным и положительно сказаться на бюджете органов здравоохранения.
Нарушение плечелопаточного мышечного равновесия
Подтверждением стабилизирующего эффекта мышц, окружающих плечевой сустав, служит обнаружение у 8 из 123 пациентов с болью в плечевом суставе, находящихся под анестезией, нестабильных суставов, которые до проведения обезболивания были клинически стабильными [1]. Lippitt и Matsen [32] представили тонкий и хорошо иллюстрированный анализ стабилизации плечевого сустава, основанный на вскрытиях трупов. Ими были установлены несбалансированные мышечные силы, которые вырабатывали общие реактивные силы, приходившиеся на внешнюю сторону головки плечевой кости со стороны суставной впадины лопатки и вызывавшие нестабильность в плечевом суставе, что обусловливало склонность к анатомическому повреждению. Диапазон ошибки является относительно узким для больших углов подъема руки или очень тяжелой нагрузки. Авторы обратили особое внимание на то, что в норме функция плечевого сустава во многом зависит от наличия устойчивого равновесия окружающих его мышц [32].
Как уже говорилось в главе 2, разделе Б данного тома, миофасциальные триггерные точки могут вызывать повышенное мышечное напряжение, нарушение координации и угнетение мышц в одной и той же функциональной единице. Они представляют собой потенциальный источник нарушения устойчивого мышечного равновесия в плечевом суставе.
Наиболее часто встречающимся клиническим симптомом нарушения мышечного равновесия в плечевом суставе является «блокировка» сустава из-за появления сильной боли, когда возникает необходимость выполнить мощный подъем верхней конечности. Эта острая боль стихает, если верхнюю конечность вернуть в нейтральное положение. Такая «блокировка-захват» может повторяться, и устранить ее можно, инактивировав миофасциальные триггерные точки, расположенные в окружающих плечевой сустав мышцах, которые часто вызывают несбалансированное мышечное напряжение, «вынуждающее» головку плечевой кости «ползти по стенке» суставной впадины лопатки, что в свою очередь может вызывать ущемление синовиальной оболочки плечевого сустава. Происходящее таким образом ущемление синовиальной оболочки плечевого сустава может быть продемонстрировано в научном исследовании с использованием видеозаписи ультразвукового изображения во время движения сустава до и после освобождения мышц от миофасциальных триггерных точек, устраняющего боль в плечевом суставе.
