Рис. 21.5. Обкалывание чувствительных триггерных точек в правой надостной мышце и сухожилии (больной лежит на левом боку):

_{а — обкалывание латеральной триггерно-точечной области в сухожильно-мышечном переходе (вид сверху);}

_{б — обкалывание срединных мышечных волокон (где располагается центральная триггерная точка, вид сверху).}

_{в — обкалывание точки прикрепления сухожилия надостной мышцы позади акромиона лопатки (вид сзади).}

Миофасциальная триггерная точка средней части надостной мышцы

В положении больного лежа на здоровом боку при помощи пальпации выявляют медиальную (центральную) миофасциальную триггерную точку и выполняют ее обкалывание. Иглу (длиной 3,2–3,8 см) направляют вниз, внутрь костной ямки лопатки, снизу и позади края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 21.5, б). Если иглу ввести латеральнее миофасциальной триггерной точки, чтобы установить ее под углом медиально, а не вертикально, как это показано на рис. 21.5, б, кончик иглы может неожиданно натолкнуться на активную триггерную точку 2, расположенную в верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.2). При прокалывании этой миофасциальной триггерной точки, расположенной в трапециевидной мышце, возникают видимая локальная судорожная реакция и отраженная боль, распространяющаяся в шею. Постепенное введение иглы на большую глубину, чтобы достичь миофасциальной триггерной точки надостной мышцы и пенетрировать ее, вызывает боль, иррадиирующую в верхнюю конечность. Врач должен прозондировать эту область иглой, чтобы выявить дополнительные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в надостной мышце.

Если обкалывание, за которым следуют растягивание, охлаждение и горячее укутывание, не обеспечивает полного восстановления объема подвижности плечевого сустава, необходимо исследовать на наличие болезненности при прикосновении участок, расположенный медиальнее акромиона лопатки в надостной ямке, в районе сухожильно-мышечного перехода, а также ткани в подакромиальной области.

Латеральная надостная триггерно-точечная область

Если надавливание на четко отграниченную болезненную область в глубоко залегающей латеральной порции надостной мышцы вызывает характерную боль, свойственную надостной мышце, то вполне вероятно, что она является следствием энтезопатии в точке прикрепления мышцы. Болезненность провоцируют надавливанием в глубину надостной ямки лопатки, в пространстве между остью лопатки и ключицей, медиальнее акромиона. Этой области не удается достичь при помощи массажа. Эту болезненность лучше всего устранять обкалыванием болезненной зоны, используя иглу достаточной длины, чтобы достичь ее через лежащую сверху трапециевидную мышцу. Авторы обычно использовали растворы новокаина. Однако, учитывая тот факт, что причиной болезненности на уровне этого сухожильно-мышечного перехода служит стерильная тканевая реакция на пролонгированные перегрузки; обкалывание анальгетиками и кортикостероидными препаратами (с ограничением частоты применения и дозы) может ускорять выздоровление. Мы не рекомендуем использовать стероиды для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в центральной части мышечных волокон надостной мышцы.

У крупных пациентов для обкалывания латеральной триггерно-точечной области может потребоваться игла длиной 5 см, причем вводить ее нужно глубоко внутрь надостной ямки (см. рис. 21.5,а). Очень важно направлять иглу точно в зону глубокой болезненности. Если вводить иглу в каудальном направлении, позади ключицы, слишком медиально в триггерно-точечную область, она может невольно пройти спереди от лопатки и проникнуть в грудную клетку, чего необходимо всячески избегать. При контакте кончика иглы с этой очень чувствительной болезненной зоной отраженная боль распространяется в дельтовидную мышцу и вниз по верхней конечности. Также очень важно инактивировать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в средней части мышечных волокон, ответственные за появление энтезопатии.

Другие авторы также обнаружили, что обкалывание надостной мышцы эффективно инактивирует ее миофасциальные триггерные точки [25–27]. Rachlin [40] показал две точки, через которые можно производить обкалывание миофасциальной ТТ надостной мышцы лопатки.

Подакромиальная триггерно-точечная область

Болезненность под вершиной акромиона лопатки, сохраняющаяся после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в надостной мышце, является, по всей вероятности, проявлением энтезопатии в месте прикрепления мышцы к плечевой кости сухожилием, которое очень часто поражается надостным тендинитом. В подобном случае эффективно обкалывание местноанестезирующими препаратами (см. рис. 21.5, в). После обкалывания целесообразно предпринять пассивное растягивание надостной мышцы с охлаждением аэрозолем (хладагент), а затем использовать горячее укутывание или грелку-подушку.

Следует избегать перегрузки надостной мышцы, прекратив переносить тяжелые и неудобные предметы, носить тяжелый портфель в вытянутой, опушенной вниз руке, а также поднимать тяжелые предметы над головой. Нежелательно также длительное время удерживать надостную мышцу в состоянии сокращения, в положении отведения и сгибания (т. е. удерживая руки в течение нескольких минут высоко поднятыми, чтобы накрутить волосы на бигуди или сделать что-либо высоко поднятыми руками). Иногда нужно опускать верхнюю конечность вниз, что позволит мышцам расслабиться и восстановить кровообращение в ткани.

Больной должен научиться самостоятельно снимать сильное напряжение мышцы в области расположения миофасциальной триггерной точки путем медленного, полного растягивания надостной мышцы, заводя предплечье за спину и вверх, помогая при этом другой рукой (см. рис. 21.4). Такое пассивное растягивание мышцы наиболее эффективно выполнять сидя на стуле под теплым душем, направляя струи воды на больную мышцу. Можно также растягивать мышцу, поместив локоть пораженной руки поперек груди, придерживая ее другой рукой. Lewit [31] хорошо продемонстрировал это расположение больной руки и описал технику постизометрической релаксации, которая может оказаться весьма полезной.

Пациент может воспользоваться способом избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее (см. гл. 3, разд. 12). Теракан (Theracane®) позволяет сделать это самолечение гораздо проще. Лечение становится более эффективным, если надавливание производят в тот момент, когда больная рука расслаблена и удерживается в комфортном приведенном положении. Данный способ позволяет с большей вероятностью избавиться от боли, если на миофасциальные триггерные точки оказывают длительное надавливание, а мышца полностью расслаблена во время скольжения кисти по задней поверхности спины, когда мышечное напряжение снижается.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Adolfsson L, Lysholm J: Arthroscopy for the diagnosis of shoulder pain. lnt Orthop 15(4):275–278, 1991.}

_{2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 383, Fig. 6.35).}

_{3. Ibid. (p. 395, Fig. 6.52).}

_{4. Ibid, (p 391, Fig 6.45).}

_{5. Bartolozzi A, Andreychik D, Ahmad S: Determinants of outcome in the treatment of, rotator cuff disease. Clin Orthop 308.90–97, 1994.}