Ложный миофасциальный грудной выходной синдром. Помимо лестничных мышц, в которых развивается истинный грудной выходной синдром, ТТ в других мышцах могут отражать боль в области, в которой ощущается боль при грудном выходном синдроме, тем самым имитируя последний. Четыре мышцы в первую очередь могут функционально и патогенетически затушевывать симптомы грудного выходного синдрома; особенно запутанной картина становится, если в какой-либо из этих мышц появляются ее собственные миофасциальные триггерные точки: это большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, малая круглая и подлопаточная мышцы (более детально эти мышцы описаны в гл. 18). Другими авторами были обнаружены еще некоторые мышцы, миофасциальные триггерные точки которых порождают симптомы, диагностически сходные с симптомами грудного выходного синдрома: это малая грудная [27, 64, 66], трапециевидная [64] мышцы и мышца, поднимающая лопатку [64].
Поскольку эти мышцы могут порождать миофасциальные триггерные точки, но их очень редко (если вообще когда-нибудь) исследуют хирурги в качестве первоначального источника появления симптомов грудного выходного синдрома, неудивительно, что значительный процент больных, оперированных по поводу этого синдрома (именно те, у которых не обнаружены анатомические аномалии), получили лишь частичный выигрыш в результате выполнения хирургических вмешательств. Точно также практикующие врачи, назначающие консервативное лечение по поводу грудного выходного синдрома, зачастую не принимают во внимание возможность существования миофасциальных триггерных точек в большинстве из указанных мышц и применяют общую терапию, вовсе не направленную на инактивацию выявленных миофасциальных ТТ. Это помогает объяснить многим пациентам, почему консервативная терапия подчас бывает не столь эффективной, как им того хотелось бы.
Реберно-ключичный синдром. Считается, что этот синдром является следствием сдавления нейрососудистых пучков между ключицей и I ребром, когда плечи опущены и отведены назад, как при ношении портупеи или переноске ранцев и рюкзаков [29]. Любое мышечное напряжение, способствующее приподниманию I ребра, будет усугублять симптомы реберно-ключичного синдрома. Помимо лестничных мышц, повышенное напряжение на почве миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце [64] также может косвенным образом содействовать подъему I ребра, когда III–V ребра (а иногда также I и II) смещаются вверх.
Makhoul и Machleder [43] пересмотрели результаты хирургических операций, проведенных по поводу реберно-ключичного синдрома, и в историях болезни многих больных нашли упоминание о компрессии подключичной вены напротив I ребра из-за гипертрофии подключичного мышечного комплекса. Аномалии этого комплекса были выявлены у 19, 5 % из 200 больных, подвергшихся хирургической операции по поводу грудного выходного синдрома; у 15,5 % из них в этой же области был обнаружен экзостоз на уровне подключичного бугорка (что подразумевает ненормальное повышение тонуса подключичной мышцы).
Эти наблюдения могут относиться к вывиху I ребра на уровне сустава между ребром и поперечным отростком позвонка, о чем мы говорили ранее. Подключичная мышца прикрепляется латерально к средней трети ключицы, медиально — к I ребру и его хрящу в области сочленения [11]. Если подключичная мышца находится в состоянии длительного укорочения, может возникнуть сила, обладающая тенденцией поднять I ребро (см. рис. 20.10).
В связи с этим интересно заметить, что Greenman [25] продемонстрировал способ растягивания, направленный на коррекцию нарушения дыхания, обусловленного I ребром, который мог бы оказаться эффективным для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подключичной мышце, но обладать и относительно меньшей эффективностью при воздействии на лестничные мышцы. Она сильно оттягивает акромион лопатки и наружный конец ключицы во время стабилизации переднего конца 1 ребра без попытки наклонить шею.
Синдром клювовидного отростка лопатки. Этот синдром описан Kendall и соавт. как «состояние болезненности верхней конечности, при котором существует сдавление плечевого сплетения… [которое) сочетается с нарушением мышечного равновесия и несовершенством управления осанкой» [30]. Если клювовидный отросток лопатки несколько опущен кпереди, это влечет за собой сужение пространства, в котором в норме располагаются три ствола плечевого сплетения, подмышечные артерия и вена, следуя между прикреплением малой грудной мышцы (на клювовидном отростке) и грудной клеткой. Следствием этого опущения и переднего наклона клювовидного отростка авторы [30] считают слабость одних мышц (например, нижней части трапециевидной мышцы) и резкое напряжение других (главным образом малой грудной мышцы). Однако эти авторы [30] не уделили никакого внимания миофасциальным триггерным точкам и уплотненным пучкам волокон, из-за которых и возникает укорочение малой грудной мышцы и которые, вполне вероятно, вносят определенный вклад в развитие этого синдрома (см. гл. 43 «Малая грудная мышца»).
Диагностические соображения. Для того чтобы правильно поставить диагноз грудного выходного синдрома, необходимы тщательный сбор анамнестических данных и физикальное обследование больного. Дальнейшее тестирование поможет подтвердить, что в данном случае имеется сдавление/ущемление, и определить его локализацию, однако ничего не скажет о причине такого сдавления/ущемления. А ведь именно это нужно в первую очередь знать хирургу. Исключение составляет венозное сдавление, затрагивающее всю подключичную мышечную систему. Физикальные признаки могут свидетельствовать о сдавлении плечевого сплетения, подключичных сосудов (артерии и вены) или лимфатического протока. Электродиагностически выявляются нарушения функции нервов, а провокационные тесты помогают определить вовлеченность в патологический процесс артериальной или венозной системы. Наруше ния функции нервов, по данным литературы, встречаются чаще, чем поражения артериальных стволов [43, 57], а о расстройстве венозного или лимфатического оттока упоминается еще реже, за исключением реберно-ключичного синдрома.
Часто распознаваемые неврологические признаки и симптомы грудного выходного синдрома проявляются главным образом в зоне иннервации локтевого нерва (n.ulnaris) [16, 32, 58, 70] и иногда (из-за потери чувствительности) — медиального кожного нерва предплечья (n.cutaneus untebrachii medialis) [16]. При сдавлении нижнего ствола плечевого сплетения поражаются все волокна локтевого нерва и некоторые волокна медиального кожного нерва предплечья. Больные, страдающие этим типом компрессии нижнего ствола, обычно жалуются на онемение, покалывание и нарушение чувствительности в безымянном пальце и мизинце, по локтевому краю кисти и иногда и предплечья. При обследовании у них выявляют умеренное снижение болевой чувствительности мизинца на легкое прикосновение, булавочный укол и изменения температуры.
Поскольку нейрососудистый пучок перегибает шейное ребро под большим углом, чем I ребро, увеличивается и его уязвимость в случае сдавления/ущемления. При наличии шейного ребра возрастание мышечного тонуса, обусловленного миофасциальными триггерными точками, вероятно, вызовет более тяжелые симптомы, и освобождение от миофасциальных триггерных точек поможет избавить больного от порождаемых ими симптомов. Однако это возможно лишь в том случае, если миофасциальные триггерные точки существуют не слишком долгое время и если повышение мышечного тонуса еще не привело к повреждению нерва.
Сдавление подмышечной артерии чаше возникает вследствие существования активной миофасциальной триггерной точки и напряжения малой грудной мышцы (см. гл. 43), нежели лестничных мышц. Подмышечная артерия может также сдавливаться при реберно-ключичной компрессии и переднем опущении клювовидного отростка лопатки, которые часто усугубляются сутулостью и округлым положением плеч. Поскольку миофасциальные триггерные точки в грудной мышце, вполне вероятно, сочетаются с миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах, артериальный кровоток может пострадать дважды: вследствие сдавления подключичной артерии при ее выходе из грудной клетки между I ребром и сухожилием передней лестничной мышцы и вследствие сдавления подмышечной артерии позади малой грудной мышцы (см. рис. 20.9).
