Недостаточность венозного и лимфатического дренажа из-за сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока при грудном выходном синдроме может привести к отеку тыльной поверхности пальцев кисти так, как было отмечено в разделе 6 данной главы. Определенную роль в развитии этого отека может играть рефлекторное подавление сокращений лимфатического протока, обусловленное активностью миофасциальной триггерной точки в лестничных мышцах. Клинически наблюдается сдавление подключичной вены вследствие повышения мышечного тонуса, вызываемого миофасциальной триггерной точкой, и укорочения лестничных мышц, а в одном случае [44] существующая компрессия между I ребром и ключицей привела к тромбозу, в связи с чем больному потребовалось хирургическое вмешательство для удаления тромба.
Электродиагностические тесты оказались непригодными для выявления грудного выходного синдрома, за исключением наиболее тяжелых случаев [59]. С другой стороны, эти тесты обязательно должны быть отрицательными в случае ложного миофасциального грудного выходного синдрома. Игольчатая ЭМГ оказалась наиболее чувствительной при невропатии, вызванной грудным выходным синдромом, но была положительной только при хронических и тяжелых случаях заболевания [51]. Установлено, что тестирование F-волн также достаточно чувствительный метод, а методические исследования нервной проводимости оказались наименее ценными или вовсе бесполезными, за исключением диагностирования периферических невропатий при подозрении на собственно грудной выходной синдром [52, 59]. Однако другими авторами польза исследований F-волн [51] или тестирования чувствительных потенциалов внутренних органов (SEP) при диагностике грудного выходного синдрома не показана [31, 51].
Провокационные тесты, особенно для определения реакции со стороны сосудов, оказались разочаровывающими и бесполезными с точки зрения окончательного решения вопроса, способна ли операция эффективно освободить пациента от симптомов грудного выходного синдрома или нет. Roos [57] описал лишь один такой тест, который оказался полезным при неврологическом осмотре: больной держал «руки вверх», отведенными до 90 % и согнутыми в локтевых суставах также до 90 %, при этом говоря, что он «держит их направленными вверх». При обследовании 200 здоровых добровольцев [56] установлено, что реакция со стороны сосудов встречалась слишком часто, чтобы ее можно было рассматривать в качестве реального индикатора наличия грудного выходного синдрома. Тест Adson был положительным в 13,5 % случаев (другие авторы сообщали о более высоких результатах в зависимости от того, как этот тест выполнялся) [57], реберно-ключичный тест дал положительные результаты у 47 % обследованных, а тест с чрезмерным отведением — у 57 % обследованных со здоровыми верхними конечностями. С другой стороны, при оценке неврологической реакции положительные результаты теста Adson были получены только у 2 %; реберно-ключичный тест — у 10 % и тест с чрезмерным отведением — у 16,5 % обследованных со здоровыми конечностями [56]. Выяснение, какое же структурное образование подверглось компрессии, не идентифицирует собственно причину компрессии. Этой причиной могут служить как анатомические изменения, так и миофасциальные триггерные точки. Перечисленные выше диагностические тесты являются скорее индикаторами сдавления нервных, а не сосудистых образований.
Лечение при грудном выходном синдроме. Хирургическое лечение. В обзоре литературы [41] обращено внимание на то, что хирургическое лечение при грудном выходном синдроме имеет противоречивую репутацию, и подчеркнута важность понимания нейромышечной физиологии для его оценки. Цель хирургического лечения при грудном выходном синдроме — устранить его, удалив «необычные» структуры, например шейные ребра или фиброзные пучки, однако основывается врач при этом главным образом на клинических симптомах заболевания. Если анатомические аномалии отсутствуют, что чаще всего и наблюдается, обычно выполняют тенотомию одной или двух лестничных мышц, образующих лестничный треугольник, удаление одной или обеих лестничных мышц или, наконец, иссечение части I ребра, к которому эти мышцы прикрепляются. В статьях, посвященных выполненным хирургическим операциям, сообщается, что доля успешных вмешательств составляет от 24 до 90 % в зависимости от оценочных критериев успеха — критериев, по которым тот или иной больной с грудным выходным синдромом считается операбельным, а также от искусства самого хирурга.
Lindgren [35], руководитель реабилитационной службы, проанализировал результаты хирургических операций, выполненных по поводу грудного выходного синдрома, и обнаружил, что менее половины из 20 больных с резекцией I ребра и менее половины из 7 больных, перенесших резекцию шейного ребра, избавились от симптомов заболевания. У 13 больных, перенесших резекцию ребра, отмечали остаточную идиопатическую гипестезию или нарушение чувствительности вследствие поражения нервов. Иногда результаты могут быть трагическими. Например, в пяти случаям отмечались серьезные послеоперационные осложнения, хотя единственной жалобой пациента перед операцией была боль, а при осмотре не удалось обнаружить клинических аномалий или они были незначительными [91]. Не указывалось, однако, рассматривались ли в качестве причины боли миофасциальных триггерных точек и проводилось ли их исследование.
При клинической оценке результатов хирургических операций, выполненных по поводу боли у 32 пациентов, страдавших грудным выходным синдромом после дорожно-транспортных происшествий, оказалось, что очень хороший результат получен менее чем у половины больных [42]. Несмотря на то что сухожильно-мышечные или костные аномалии, первично ставившие под угрозу нижний ствол плечевого сплетения, во время хирургической операции были выявлены у 87 % больных, трудно сказать, как эти аномалии могли быть вызваны несчастным случаем. Однако в подобных ситуациях очень часто активируются миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах, которые порождают симптомы грудного выходного синдрома [3, 27]. Увеличение мышечного напряжения, особенно в лестничных мышцах, могло бы привести к появлению боли, обусловленной миофасциальной триггерной точкой, и компрессии ставших уязвимыми, но ранее асимптоматических структур.
Несмотря на то что у 98 % хирургически леченных пациентов, страдавших грудным выходным синдромом, о которых сообщил Roos [57], отмечали скорее неврологические, чем сосудистые симптомы, только у 22 % пациентов из общей группы результат хирургической декомпрессии был удовлетворительным. Один из ключевых тестов, при помощи которых Roos отбирал кандидатов на хирургическую операцию, состоял в воспроизведении симптомов путем надавливания на подключичную область (на лестничную мышцу) с учетом того, что там могут находиться не выявленные ранее миофасциальные триггерные точки.
Если нижние компоненты плечевого сплетения или сосуды проходят над острым фиброзным краем, а не над нормальным гладким 1 ребром, дополнительное давление укороченных лестничных мышц на нейрососудистые структуры, вероятно, вызывает симптоматическую компрессию. Остается лишь удивляться тому, как много больных, успешно оперированных Roos [57], и как много больных, перенесших неудачное хирургическое вмешательство, могли быть вылечены путем инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.
В другом обзоре [52] говорится, что из 50 больных, тщательно и целенаправленно обследованных для выявления у них грудного выходного синдрома, этот диагноз был установлен только у 12 пациентов, 7 из которых были оперированы. Только 4 из этих 7 больных полностью избавились от симптомов заболевания. За остальными больными, у которых диагноз грудного выходного синдрома поставлен не был, наблюдали в течение долгого времени. У 20 (57 %) из них отмечен хороший результат после проведения физиотерапии и консервативного лечения. Авторы пришли к выводу о том, что залог успешного лечения — достаточно тщательная селекция больных. Большинство литературных обзоров, посвященных хирургическому лечению грудного выходного синдрома, заканчивалось советом не отказываться полностью от консервативного лечения, прежде чем прибегнуть к лечению хирургическому. Однако природа частичного успеха физиотерапии еще не установлена.
