Шейные ребра и другие аномалии развития. В течение последних 50 лет в литературе появляются все новые и новые сведения об аномалиях, пороках и вариантах развития и особенностях, от незначительных до достаточно выраженных, которые возникают на уровне верхней апертуры грудной клетки. Это заслуживает пристального внимания, поскольку предполагаемое и фактическое присутствие данных анатомических особенностей крайне важно, прежде всего для хирургов.
Несмотря на то что дополнительные шейные ребра и деформация I ребра выявляются рентгенологически, эти состояния встречаются очень редко; из 40 000 армейских допризывников, прошедших рентгенологическое исследование, полностью сочленованные шейные ребра обнаружили лишь у 0,17 %, а аномалию или деформацию I ребра — у 0,25 % [43].
Если шейное ребро присутствует, интенсивность симптомов, возникающих при подъеме I ребра, обусловленном миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах, усиливается, поскольку все структуры, перегибающиеся через шейное ребро, располагаются под более острым углом, чем обычно. Это дополнительное ребро прощупывают на уровне ключицы как выпуклость, хотя в норме здесь должен был располагаться межлестничный промежуток (между передней и средней лестничными мышцами). Ребро располагается кпереди от поперечного отростка СVII. Оно может прощупываться в ямке и позади ключицы. Окостенелое ребро можно видеть на рентгенограмме. Присутствие хрящевого ребра предполагают на основании рентгенологических данных — ненормальной ширины и длины поперечного отростка СVII, (равных таковым у Т1 или бóльших их) и подтверждают результатами компьютерной томографии (КТ), магнитно-ядерной томографии (МЯТ) или ультразвукового исследования. Иногда остаточное шейное ребро, состоящее из фиброзной ткани, может иметь острый край, который необходимо иссечь.
Многие врожденные аномалии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, по-видимому, могут вызвать ущемление или сдавление сосудов и нервов при грудном выходном синдроме. При врожденном патологическом сужении анатомического пространства между точками прикрепления двух лестничных мышц на уровне I ребра создаются условия, при которых нейрососудистые образования становятся более чувствительными к компрессии. Дополнительные структуры, занимающие это пространство, такие как дополнительные мышечные образования и фиброзные тяжи, которые проходят через треугольное пространство, образованное лестничными мышцами, обусловливают такой же эффект. Острые фиброзные края лестничных мышц или фиброзные тяжи или спайки, образованные в треугольном пространстве лестничных мышц, делают структуры плечевого сплетения более чувствительными к компрессионным повреждениям. Интересно, что грудной выходной синдром обычно появляется впервые у лиц молодого возраста [38] (когда у подростков появляются активные миофасциальные триггерные точки) и у больных, у которых наличие шейных ребер подтверждено документально, выраженность симптомов грудного выходного синдрома заметно уменьшена после инактивации триггерных точек в лестничных мышцах.
Вне зависимости от наличия или отсутствия врожденных аномалий и пороков развития больные с более выраженными и тяжелыми симптомами, вероятно, получают больший выигрыш от хирургического вмешательства, чем больные со слабыми или умеренными симптомами грудного выходного синдрома.
Makhould и Machleder [43] проанализировали 200 случаев хирургического лечения больных с грудным выходным синдромом, у которых были выраженные аномалии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, и представили обзор литературы. Пороки развития были обнаружены у 66 % пациентов, что намного больше, чем среди популяции в целом. Шейные ребра и аномалии I ребра были выявлены у 8,5 % пациентов. Так, шейное ребро может либо полностью, либо частично состоять из волокнистой хрящевой ткани, что на обычных рентгенограммах грудной клетки проявляется увеличенным размером поперечного отростка СVII. Увеличенное число лестничных мышц было выявлено у 10 %, различные варианты развития лестничных мышц — у 43 %, а варианты подключичной мышцы — у 19,5 % обследованных. Вместе с тем единственной корреляцией между клиническими и морфологическими характеристиками были структура и тромбоз подключичной вены вследствие увеличения размеров мышечной системы в подключичной области [42].
Roos [57] проанализировал 1120 хирургических операций, выполненных по поводу грудного выходного синдрома, и выявил 9 типов мягкотканных аномалий, не определяемых рентгенологически. Чаще всего во время проведения хирургических операций у больных с резко выраженным грудным выходным синдромом обнаруживали фиброзные пучки, ассоциировавшиеся с радикулопатией нервных корешков плечевого сплетения.
Синдром передней лестничной мышцы и недоразвитие I ребра. Термин «синдром передней лестничной мышцы» появился по предложению хирургов [50], утверждавших, что именно повышенное напряжение этой мышцы обусловливало сдавление нейрососудистых структур в межлестничном треугольнике, сопровождавшееся симптомами и жалобами больных. Причина этого загадочного повышенного тонуса передней лестничной мышцы, судя по данным литературы, до сих пор не ясна. По утверждению клиницистов, лестничные мышцы склонны к гиперактивности и повышенному напряжению [33], что, по-видимому, отражает рефлекторный ответ лестничных мышц, несущих в себе миофасциальные триггерные точки, на присутствие активных триггерных точек в других мышцах. Синдром передней лестничной мышцы часто считают синонимом грудного выходного синдрома, что видно из определения, представленного в словаре [45].
Lewit [32] наблюдал, что блокада подвижности I ребра тесно связана с рефлекторным спазмом (повышенное напряжение) лестничной мышцы на той же стороне, которое исчезает после лечебного воздействия на I ребро. Истинным ли рефлекторным спазмом или мышечным напряжением вследствие контрактуры мышечных волокон под влиянием миофасциальных триггерных точек является наблюдавшийся Lewit «спазм», должно быть установлено электромиографическим исследованием, однако в литературе об этом еще не сообщалось. Этот вопрос возник потому, что способ, который Lewit описывает для освобождения I ребра, также мог бы помочь избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.
Lindgren опубликовал серию статей [34, 35, 37, 39], в которых подчеркивал важные взаимоотношения между грудным выходным синдромом и вывихом или подвывихом I ребра. Он представил компьютерно-томографические изображение вывиха I ребра (см. рис. 20.10), на котором виден подъем головки I ребра в суставе между ребром и поперечным отростком шейного позвонка. Лечение, которое Lindgren считал успешным, состоит в восстановлении нормального положения I ребра (и уменьшении выраженности симптомов [36] с использованием техники изометрического сокращения и расслабления для трех лестничных мышц. Этот способ сокращения и расслабления позволяет эффективно избавляться от проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах. В таком случае непременно должен возникать вопрос, не являются ли манипуляции по коррекции высокого стояния головки I ребра и иммобилизации в первую очередь направленными на успешную инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, и на освобождение от чрезмерного мышечного напряжения, обусловленного ТТ в этих мышцах При этом следовало бы ожидать, что надавливание на заднюю порцию I ребра, когда напряжение в лестничных мышцах снято, могло бы облегчить восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе между головкой I ребра и поперечным отростком шейного позвонка.
Thomas и соавт. [67] подчеркивали, что средняя лестничная мышца играет в развитии грудного выходного синдрома такую же важную роль, как и передняя лестничная мышца. Значение средней лестничной мышцы подтверждается тем, что она является наиболее мощной из лестничных мышц и обладает во время подъема I ребра рычаговостью не меньшей, чем передняя лестничная мышца. Так, среди 108 больных, оперированных по поводу грудного выходного синдрома, у 35 не было признаков аномалий костных образований в верхней части грудной клетки, но у 23 % выявили переднее прикрепление средней лестничной мышцы, которая смещала или сдавливала нижний ствол плечевого сплетения и подключичную артерию при прямом контакте с ее передним краем. Это могло бы делать нервный ствол и подключичную артерию более уязвимыми и чувствительными к патологически увеличенному напряжению средней лестничной мышцы, вызываемому миофасциальными триггерными точками. При исследовании 56 трупов установлено, что нижний ствол плечевого сплетения покоился на нижней порции края средней лестничной мышцы практически во всех случаях [67].
