Запястный синдром может возникать на фоне грудного выходного синдрома, но может быть вызван миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Утрата нормальной подвижности структур, формирующих канал запястья, зачастую вносит свой вклад в развитие синдрома сдавления. Отек, обусловленный миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, также следует рассматривать как важный вспомогательный фактор.
Радикулонатия CV—СVI, может вызывать появление жалобы на боль, сходную с болью, на которую жалуются пациенты, страдающие от активных миофасциальных ТТ, расположенных в лестничных мышцах. Оба феномена могут сосуществовать, поскольку невропатия провоцирует появление миофасциальных триггерных точек в области предплечья, которые отражают боль в область лучезапястного сустава, а миофасциальные триггерные точки средней лестничной мышцы могут возникать вследствие сдавления нервных волокон на выходе из грудной клетки. Миофасциальные болевые триггерные точки в области предплечья, появляющиеся в результате компрессии нервов, по-видимому, имеют тенденцию сохраняться и после успешного хирургического вмешательства, выполненного по поводу радикулопатии; в подобном случае миофасциальные ТТ, локализующиеся в предплечье, должны быть инактивированы, что позволит освободиться от остаточных симптомов.
Миофасциальные болевые триггерные точки, находящиеся в передней и/или средней лестничных мышцах, часто сочетаются с нарушением функции суставов на уровне CIV, CV и СVI. Лечение включает энергетический мышечный способ [24], направленный главным образом на мобилизацию суставов по принципу «сокращения и расслабления».
Нарушение функции суставов, которое часто встречается у больных с вовлечением лестничных мышц, характеризует ся затруднением подъема I ребра (см. рис. 20.10). Поскольку I ребро располагается под ключицей, его легче пальпировать в области головки, сзади, на уровне его сочленения с первым грудным сегментом. Способ фиксации I ребра и его подъема показан на рис. 20.11. Врач надавливает на приподнятое I ребро по правой стороне, при этом большой палец правой руки располагается под верхней частью трапециевидной мышцы поверх головки I ребра. Этот способ помогает также избавиться от остаточной напряженности, обусловленной миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Дополнительная постизометрическая релаксация позволяет лестничным мышцам расслабиться. Контролируемое дыхание как часть этого способа обеспечивает лучшую релаксацию мышц и более надежное освобождение от миофасциальных болевых синдромов, причиной которых служат ТТ в лестничных мышцах.
Выраженное высокое стояние I ребра на фоне нарушения функции сустава на уровне Т1 может возникать из-за ротации позвонка под воздействием длиннейшей мышцы головы (см. главу 16), укороченной вследствие напряжения, обусловливаемого существующими в ней миофасциальными триггерными точками. Эта мышца, несмотря на то, что она прикрепляется к поперечному отростку, может косвенно воздействовать на I ребро, отталкивая его на уровне соединения поперечного отростка и I ребра.
Грудной выходной синдром (TOS)
Грудной выходной синдром включает несколько симптомов. Подобно боли в области поясницы, его трудно диагностически определять, однако о нем нередко говорят как об отдельной нозологической единице, т. е. как о специфическом заболевании. Ответственным за проявление симптомов грудного выходного синдрома служит, прямо или косвенно, аномальное напряжение лестничных мышц, однако почему мышца становится столь напряженной, остается загадкой, разгадку которой в современной литературе, посвященной этому вопросу, найти не удается. Миофасциальные болевые триггерные точки в этой литературе не обсуждались. Грудной выходной синдром является источником сомнений и противоречий частично потому, что никто четко не определил симптомы, на основании которых можно было бы поставить точный диагноз.
Разнообразие этиологических факторов лишь усложняет общую картину, становясь главной причиной существующей диагностической путаницы [39].
При беглом обзоре литературы и ознакомлении с комментариями становится ясно, что хирурги также недоумевают, почему лишь в половине случаев хирургические вмешательства, выполненные с целью устранения симптомов грудного выходного синдрома, оказались успешными. Некоторые результаты были просто отличными, а некоторые — крайне неудовлетворительными. Нет единого согласия и в том, как можно более или менее достоверно прогнозировать исход операции. Очевидно, часть этой головоломки утеряна. То, что главная причина возникновения боли и сдавления — миофасциальные триггерные точки, остается без внимания и лишь усугубляет сомнения.
Нехирургические вмешательства в общем выглядят более успешными, чем хирургические; кроме того, они сопряжены с меньшей опасностью для больного. Тем не менее существует достаточно большая группа пациентов, консервативное лечение которых тоже было безрезультатным. В истории их болезни часто содержатся сведения о проведении физиотерапевтического лечения, однако в них очень редко упоминается, выполнялось ли специальное исследование по выявлению миофасциальных триггерных точек, и если таковые были обнаружены, какое лечение оказывали больному. К сожалению, нет научных исследований, посвященных основным способам идентификации миофасциальных триггерных точек в процессе проведения консервативной терапии. Однако такое исследование крайне необходимо и могло бы потребовать участия опытных и квалифицированных специалистов [23].
Поскольку выход из грудной клетки анатомически ограничен верхним краем грудной клетки, авторы постарались включить в данное «Руководство» все многообразие синдромов и состояний, которые они рассматривали как проявления грудного выходного синдрома (TOS). При этом некоторые вопросы: определение грудного выходного синдрома, аномалии развития шейных ребер и других тканей, синдром передней лестничной мышцы, ложный миофасциальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS), синдром реберно-ключичного сочленения, особенности диагностики и лечения — рассматриваются очень подробно.
Определение грудного выходного синдрома. Медицинский словарь [45] определяет «грудной выходной синдром» как «сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии мышцами, прикрепляющимися к I ребру и ключице». В этом определении речь идет об обычных анатомических структурах, заслуживающих пристального внимания со стороны клинициста. Анатомические взаимоотношения этих структур показаны на рис. 20.9 (на этом рисунке часть ключицы удалена). Нервное плечевое сплетение и подключичная артерия проходят через треугольник, образованный передней и средней лестничными мышцами и I ребром, где нервы плечевого сплетения и подключичная артерия проходят над I ребром (или над редко встречающимся дополнительным шейным ребром).
Подключичная вена, сопровождаемая лимфатическим протоком, проходит над I ребром спереди (медиально) от прикрепления передней лестничной мышцы. В зависимости от природы своего происхождения синдромы сдавления могут быть невральными, сосудистыми и/или лимфатическими.
Нижний ствол плечевого сплетения формируется из спинномозговых нервов С8 и Т1. Нерв Т1 выходит из спинномозгового отверстия на уровне между I и II грудными позвонками и направляется вверх (краниально), где над I ребром он делает крутой изгиб и его нервные волокна и волокна спинномозгового нерва С8 клинообразно разветвляются между подключичной артерией и реберным прикреплением средней лестничной мышцы. Когда в результате изменения положения головы и шеи в отношении туловища или бурного проявления активности миофасциальных триггерных точек передней или средней лестничных мышц I ребро приподнимается, волокна нижнего ствола плечевого сплетения должны перегибаться через него под более острым углом, а подключичная артерия плотнее прижимается к нижнему стволу плечевого сплетения.
