Когда предпринимается попытка определить месторасположение передней и средней лестничных мышц, не следует забывать, что разветвления передней лестничной мышцы прикрепляются к передним бугоркам шейных позвонков, что плечевое сплетение выходит между передним и задним бугорками и, наконец, волокна средней лестничной мышцы прикрепляются к задним бугоркам. Плечевое сплетение спускается в прощупываемой канавке между двумя мышцами и располагается более поверхностно, проходя между этими двумя мышца ми таким образом, чтобы выйти в область шеи и грудной клетки после пересечения I ребра (см. рис. 20.9).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней лестничной мышце, выявляются пальпацией позади заднего края ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 20.7). Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы прощупывают, ориентируясь на контуры наружной яремной вены, надавливая кончиком пальца чуть выше ключицы (см. рис. 20.8, а). Этот участок яремной вены обычно пересекает переднюю лестничную мышцу в месте локализации ее активных миофасциальных триггерных точек. Можно воспользоваться и более простым способом обнаружить грудино-ключично-сосцевидную мышцу (например, на правой стороне) при помощи пальпации во время оказания сопротивления боковому сгибанию шеи и головы в ту же сторону (направо), когда лицо больного поворачивается в противоположную сторону (влево).

Если в нижнем брюшке лопаточно-подъязычной мышцы присутствуют болезненные миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, его можно легко спутать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что направление мышечных волокон у этих мышц разное. Лопаточно-подъязычная мышца располагается более поверхностно, чем лестничные мышцы, выходит позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и пересекает переднюю лестничную мышцу по диагонали сверху [12] (см. рис. 20.7 и гл. 12). Она может перекрещивать место, где находятся миофасциальные триггерные точки лестничных мышц, в зависимости либо от поражения самого ответвления лестничной мышцы, либо от положения головы.

Переднюю лестничную мышцу можно обнаружить, если прощупывать ее передний и задний края, когда голова пациента находится в таком положении, что мышцы расслаблены (см. рис. 20.8). Маркером ее заднего края служит канавка, или углубление, между передней и средней лестничными мышцами, в которой, как в люльке, находятся пучки нервных волокон плечевого сплетения (см. рис. 20.9). В этой канавке, расположенной позади ключицы, почти всегда прощупывается пульсация подключичной артерии, поскольку здесь она проходит между этими двумя мышцами, пересекая сверху I ребро (см. рис. 20.9). Пальцы кисти одной руки соскальзывают поперечно, как со струны, с передней лестничной мышцы, обнаруживая ее месторасположение, в то время как кистью другой руки врач прощупывает и локализует уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность при прикосновении, вызываемые присутствием миофасциальной триггерной точки, и индуцирует отраженную боль (см. рис. 20.8, б).

Средняя лестничная мышца располагается на задней стенке углубления, в котором находятся пучки нервных волокон из плечевого сплетения, параллельно ей (об этом углублении уже говорилось выше). Эта мышца, более мощная, чем передняя лестничная мышца, лежит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Ее можно прощупать напротив задних бугорков поперечных отростков позвонков, к которым прикрепляются разветвления мышцы.

Задняя лестничная мышца достаточно труднодоступна. Она располагается более горизонтально, чем средняя лестничная мышца, и дорсально от нее; проходит спереди мышцы, поднимающей лопатку, которую следует сдвигать кнаружи на уровне точки, где мышца, поднимающая лопатку, выходит близко к переднему свободному краю верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Для выявления болезненности в области миофасциальной триггерной точки пальпацию нужно осуществлять позади средней лестничной мышцы и в глубине пространства, где проходит I ребро.

Активность миофасциальной триггерной точки наименьшей лестничной мышцы обнаруживается только после инактивации миофасциальных триггерных точек других лестничных мышц. Вовлечение в процесс этой весьма непостоянной мышцы шеи выявляется по остаточной болезненности в глубине средней порции передней лестничной мышцы (см. разд. 2).

О первичном сдавлении нервных волокон, пересекающих одну из лестничных мышц, сообщалось в научной литературе, однако это событие встречается исключительно редко. Вместе с тем, если в такой ситуации мышца обладает миофасциальными триггерными точками, повышенное напряжение уплотненных пучков мышечных волокон может привести к появлению неврологических симптомов. Чаще встречается вторичный синдром сдавления (вследствие подъема I ребра), когда нейрососудистые образования выходят из грудной клетки. Сдавление нижнего ствола плечевого сплетения является результатом резкого напряжения передней и средней лестничных мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками. Это сдавление обусловливает появление боли по ходу локтевого нерва, ощущение покалывания, онемения и нарушения чувствительности. Активность миофасциальных триггерных точек в передней лестничной мышце часто служит причиной отека кисти. Дополнительные вторичные синдромы сдавления нервов подробно представлены в рубрике под названием грудной выходной синдром, о чем будет говориться в следующем разделе главы.

Рис. 20.10. Компьютерное трехмерное томографическое изображение (вид спереди) верхнего выхода из грудной клетки. I ребро на уровне реберно-поперечного сустава слева (длинная стрелка вверху справа) несколько смещено вверх по сравнению с бессимптомной правой стороной. Этот вывих сочетается с аномальным положением всего I ребра (короткая стрелка внизу справа).

_{(Из Lindgren КА, Manninen Н, Rytkonen Н: Thoracic outlet syndrome — a functional disturbance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve, 18: 526–530,1995, с разрешения.)}

Рис. 20.11. Способ освобождения приподнятого I ребра и/или избавления от проявления триггерных точек передней и средней лестничных мышц Лечение осуществляют в положении больного сидя. Левой рукой врач захватывает и удерживает голову больного, а правой оказывает воздействие на среднюю и переднюю лестничные мышцы и/или приподнятое I ребро справа. Большим пальцем кисти правой руки врач прощупывает и определяет положение головки I ребра, сместив кзади верхнюю часть трапециевидной мышцы, а кистью другой руки осуществляет расслабление лестничных мышц через боковой наклон шеи больного в противоположную сторону (здесь— влево, при поражении мышцы справа). Когда конечная точка удлинения лестничных мышц достигнута, а головка I ребра начинает приподниматься напротив правой кисти врача, этой кистью врач оказывает нежное, направленное вниз надавливание на I ребро для его освобождения. Это освобождение комбинируют со способом «сокращения и расслабления» (или с постизометрической релаксацией), когда больной предпринимает попытку наклонить шею вправо и вбок против легкого сопротивления, оказываемого левой кистью врача; затем следует релаксация Полное освобождение выполняют, наклонив голову и слегка повернув ее, чтобы изолировать мышечные волокна, находящиеся в состоянии укорочения. Освобождение облегчается в первую очередь благодаря вдоху и взгляду вверх и вправо, что также вызывает сокращения правых лестничных мышц. Во время фазы релаксации больной смотрит вниз и влево, при этом делает выдох; врач добивается полного расслабления путем приведения лестничных мышц к новому барьеру длины, в то же время оказывая нежное направленное вниз надавливание на головку I ребра Для полного освобождения лестничных мышц от триггерных точек и коррекции высокого стояния I ребра данную процедуру можно повторять 3–5 раз. Предварительно эту область можно обработать хладагентом (см. рис. 20.12).