Отраженную боль из передней лестничной мышцы можно устранить подъемом руки и ключицы [50], потому что этот маневр помогает уменьшить сдавливание структур, проходящих в непосредственной близости к I ребру или соприкасающихся с ним (ребро при этом может находиться в приподнятом положении вследствие укорочения лестничных мышц под влиянием существующих миофасциальных триггерных точек). Тест на освобождение лестничных мышц основан на этом принципе. Пациент помещает болезненное предплечье на лоб, в то же время слегка поднимает и толкает плечо вперед, тем самым приподнимая ключицу, ослабляя напряжение лестничных мышц и плечевого сплетения (см. рис. 20, в). Освобождение от боли, когда она есть, осуществляется немедленно или в течение нескольких минут. На рис. 20.5, а, б видно, как врач двумя пальцами демонстрирует, насколько при этом движении увеличивается промежуток под ключицей и позади. Ни в одном из положений, указанных на рис. 20.5, интенсивность боли, вызываемой шейной радикулопатией, не изменяется.

Тест на сгибание пальцев кисти (рис. 20.6)

Рис. 20.6. Тест на сгибание пальцев кисти при полном разгибании проксимальных фаланг.

_{а — пальцы согнуты, подушечки всех пальцев прижаты к пястно-фаланговым суставам;}

_{б — положительный тест на сгибание пальцев. Неполное сгибание ногтевой фаланги указательного пальца может свидетельствовать о существовании триггерной точки в той части разгибателя пальцев, которая контролирует указательный палец, или о существовании триггерной точки в разгибателе указательного пальца;}

_{в — положительный тест на лестничные мышцы. Неполное сгибание всех пальцев может свидетельствовать об общем значительном поражении и угнетении длинных мышц-сгибателей, которые могут возникать в случае значительной активности ТТ в лестничных мышцах на этой же стороне.}

Чтобы представлять какую-либо ценность, тест на сгибание пальцев кисти должен выполняться при полном активном выпрямлении пальцев в пястно-фаланговых суставах и при полном их разгибании. Такое положение требует форсированного сокращения мышц — разгибателей пальцев кисти, тогда как для сжатия пальцев в кулак этого не требуется. Результат данного теста считается нормальным, если подушечки кончиков пальцев могут плотно соприкоснуться с пястно-фаланговыми суставами (см. рис. 20.6, а). Если один или больше футляров мышц — разгибателей пальцев поражается активными миофасциальными триггерными точками, соответствующий палец невозможно полностью согнуть. На рис. 20.6, б показан положительный тест на наличие миофасциальных триггерных точек в разгибателе указательного пальца. Произвольное чрезмерное переразгибание пястно-фаланговых суставов вызывает значительную нагрузку на разгибатели пальцев кисти, увеличивая активность заложенных в них миофасциальных триггерных точек. Активность этих миофасциальных триггерных точек, очевидно, рефлекторно ограничивает одновременное сгибание дистального межфалангового сустава, сдерживая сгибатели соответствующего пальца.

Данный тест считается положительным, когда активные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются также в лестничных мышцах. В этом случае ни один из четырех пальцев руки не сможет быть согнут так, чтобы прикоснуться подушечкой к пястно-фаланговым суставам (см. рис. 20.6, в).

Однако сжать пальцы в кулак, если согнуть при этом пястно-фаланговые суставы, несложно. Очевидно, миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, угнетают функцию сгибателей пальцев только при разогнутых фаланговых суставах. Эти миофасциальные триггерные точки лестничных мышц становятся ключевыми в отношении миофасциальных ТТ, находящихся в разгибателях пальцев на уровне предплечья. Отраженные двигательные эффекты, порождаемые миофасциальными триггерными точками, часто бывают независимыми и могут проявляться не в тех участках, где наблюдаются отраженные чувствительные эффекты.

Вызвать положительный тест непросто из-за отека кисти, так как он призван оценить дистальное межфаланговое сгибание и часто восстанавливается сразу же после растяжения и охлаждения пораженных лестничных мышц. Более того, отек, по-видимому, возникает только при поражении передней лестничной мышцы, в то время как активные миофасциальные триггерные точки в любой из лестничных мышц могут быть ответственными за нарушение этого теста.

Рис. 20.7. Мышцы шеи (розовый цвет), соседствующие с лестничными мышцами (темно-красный цвет) и служащие ориентирами при определении последних. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы легко спутать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что мышечные волокна этих мышц имеют разное направление. Мышца расположена поверхностно и именно в той области, где ожидают обнаружить только лестничные мышцы.

Рис. 20.8. Пальпация передней и средней лестничных мышц.

_{а — задний край ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяется пальпацией. Наружная яремная вена может кратковременно менять контур и выходить за пределы своих очертаний, указывая, где нужно несколько сдвинуть грудино-ключично-сосцевидную мышцу, чтобы достигнуть переднего края передней лестничной мышцы в месторасположении ее триггерных точек;}

_{б — пальцами левой кисти захватывают «в вилку» переднюю и среднюю лестничные мышцы. Указательным пальцем правой руки прощупывают борозду между этими мышцами на уровне верхней триггерной точки, расположенной в средней лестничной мышце.}

Рис. 20.9. Сдавление верхнего выхода из грудной клетки лестничными мышцами (розовый цвет). Нейрососудистый пучок развернут, чтобы показать взаимоотношения составляющих его структур:

_{а — часть ключицы иссечена. Плечевое сплетение и окрашенная в темно-красный цвет подключичная артерия проходят над I ребром позади ключицы, между передней и средней лестничными мышцами. Спинномозговые нервы пронумерованы слева, по звонки — справа. Спинномозговой нерв Т1 располагается дорсально под подключичной артерией. Эти структуры перегибаются через I ребро и при подъеме I ребра могут сдавливаться. Триггерные точки, заложенные в передней и/или средней лестничной мышцах, ассоциируются с уплотненными пучками мышечных волокон, обусловливающими усиление напряжения мышцы, приподнимание I ребра и сдавление нейрососудистых структур.}

Авторы данного «Руководства» установили, что чаще всего активные миофасциальные болевые триггерные точки появляются в передней лестничной мышце, затем следуют средняя, задняя и наименьшая лестничные мышцы. Чтобы определить главные диагностические критерии, Gerwin и соавт. [23] оценили достоверность, с которой четыре опытных врача после 3-часового тренировочного цикла смогли идентифицировать пять характеристик миофасциальных триггерных точек в пяти парах мышц у 10 обследуемых. Они установили наиболее достоверные диагностические критерии для выявления уплотненных пучков мышечных волокон, зоны болезненности при прикосновении, распространении отраженной боли и воспроизведении симптоматической боли. Достоверность мануального определения присутствия или отсутствия локальной судорожной реакции, несмотря на ее значительную диагностическую ценность, была достаточно высокой только в наиболее чувствительных и легко пальпируемых мышцах. Однако лестничные мышцы не были включены в это исследование. Вызвать локальную судорожную реакцию в передней и средней лестничных мышцах мануальным способом достаточно сложно и очень сложно — в задней лестничной мышце. Локальная судорожная реакция является характерной только в том случае, если она возникает, когда кончик иглы внезапно наталкивается на миофасциальную триггерную точку.