Полного освобождения мышцы, поднимающей лопатку, достаточно сложно достичь при помощи только охлаждения и растягивания. Чтобы обеспечить полное растягивание мышцы, поднимающей лопатку, обязательно необходимо освободить от миофасциальных ТТ и такие напряженные мышцы, как ременные мышцы шеи, средняя лестничная и задняя лестничная мышцы и задние мышцы шеи. Если лестничные мышцы нуждаются в охлаждении и растягивании, тогда наиболее желательно осуществить растягивание и охлаждение верхних мышечных волокон большой грудной мышцы, так как их собственные миофасциальные триггерные точки вызывают неприятную боль в груди и, по-видимому, наряду с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, вовлекаются в патологический процесс.

Иногда для того, чтобы помочь мышце, поднимающей лопатку, наилучшим образом растянуться, может потребоваться также растягивание и охлаждение мышц-антагонистов. Растягивание сокращенной мышцы, поднимающей лопатку, обусловливает больше, чем обычно, укорачивание ипсилатеральной передней зубчатой мышцы, что может активировать расположенные в ней латентные миофасциальные триггерные точки, вызывая болезненную реактивную судорогу и боль в груди. Эту проблему легко предотвратить или устранить путем охлаждения и последующего растягивания передней зубчатой мышцы (см. гл. 46).

Если боль перемещается на другую сторону шеи, это означает, что во время процедуры проявилась меньшая, но все же значительная активность миофасциальной триггерной точки, расположенной в контралатеральной мышце, поднимающей лопатку, и на этой мышце также следует провести соответствующие манипуляции.

Если у больного выявлено сопутствующее нарушение функции суставов на уровне позвоночных сегментов С_III—С_VI, лечение начинают с освобождения от миофасциальных триггерных точек (см. выше); пациент при этом находится в положении сидя. Затем его укладывают на спину для выполнения манипуляций по восстановлению подвижности суставов шеи, используя мышечные энергетические способы, принципиально описанные Mitchell Jr. [25], а применительно к шейному отделу позвоночника — Greenman [14]. Вслед за этой процедурой при необходимости выполняют инактивацию всех остаточных миофасциальных триггерных точек.

Рис. 19.6. Обкалывание верхней триггерной точки, расположенной в правой мышце, поднимающей лопатку, в основании шеи, где мышца выходит из-под верхней части трапециевидной мышцы.

Нижняя область локализации миофасциальных триггерных точек в непосредственной близости к месту прикрепления мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.1), обнаруживается легче, чем средняя область их расположения, которая и является главной. Обкалывание верхней миофасциальной триггерной точки может привести к уменьшению болезненности в нижней области, но не наоборот.

Для обкалывания верхней миофасциальной триггерной точки (см. рис. 19.6) больного укладывают на процедурный стол на здоровый бок (пораженная сторона обращена вверх); спина больного обращена в сторону врача, а тело согнуто под небольшим углом, плечо приближено к краю стола, как можно ближе к врачу. Голова больного лежит на подушке, а рука вытянута вдоль тела, локоть несколько согнут. Если в мышце, поднимающей лопатку, которую подвергают обкалыванию, нужно создать повышенное напряжение, можно придать положение внутренней ротации верхней конечности, расположив ее поперек спины, чтобы лопатки стали «крыловидными». Врач отдавливает кнаружи свободный верхний край трапециевидной мышцы и прощупывает мышцу, поднимающую лопатку, в месте, где она выходит из-под трапециевидной мышцы (см. рис. 16.8 и 20.7). Для выполнения обкалывания триггерную точку (точка максимальной болезненности в уплотненном пучке мышечных волокон) фиксируют напротив поперечного отростка позвонка. Кончик инъекционной иглы направляют кпереди в сторону миофасциальной триггерной точки, но не в сторону грудной клетки (см. рис. 19.6). Эта мышца зачастую обладает множеством уплотненных пучков мышечных волокон и множеством миофасциальных триггерных точек в них, что вызывает необходимость прибегать к многочисленным прокалываниям миофасциальных триггерных точек, чего можно не делать в других мышцах. Эффективно как «сухое» прокалывание при помощи акупунктурных игл, так и обкалывание с применением обезболивающих препаратов (новокаин или лидокаин) (см. гл. 3, разд. 13). Этот способ также описан Rachlin [31].

Если болезненность отмечается в нижней триггерно-точечной области, ее обкалывают тотчас же выше прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к лопатке. Лопатку отводят. Для этого больного, лежащего на процедурном столе на здоровом боку, просят несколько согнуть спину и принять позу «округлых плеч», чтобы растянуть и сделать более тонкой лежащую сверху трапециевидную мышцу. Триггерно-точечную область, расположенную над верхним углом лопатки, выявляют, потирая кончиком пальца поперек мышечных волокон. Пальцами одной руки врач обнаруживает пальпируемое уплотнение. Другой рукой он держит шприц с иглой 22-го размера, длиной 3,8 см, кончик иглы направляют тотчас же выше края лопатки, по касательной к грудной клетке, избегая пенетрации между ребрами и тем самым пневмоторакса. С успехом могут также быть использованы игла 27-го размера или акупунктурная игла (см. гл. 3, разд. 13). В трудно поддающихся лечению случаях можно дополнительно назначить кортикостероиды, однако это целесообразно, если миофасциальные триггерные точки расположены в нижнем отделе мышцы, поднимающей лопатку, но не рекомендуется тогда, когда речь идет о миофасциальной триггерной точке, расположенной ближе к голове.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек следует выполнить растягивание и охлаждение мышцы, горячее ее укутывание и наконец цикл движений с полным объемом подвижности.

Больные, имеющие склонность к развитию активных миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, должны научиться избавляться от мышечного напряжения и удлинять туго натянутую мышцу в домашних условиях. Такие упражнения лучше всего выполнять, находясь под теплыми струями душа, предпочтительно сидя в кресле или на стуле с низкой спинкой. Прежде всего необходимо максимально расслабить мышцы шеи, опустив плечо на стороне пораженной мышцы, поднимающей лопатку, позволяя больной руке свободно свисать. Другой рукой нужно помогать вращению головы в сторону от пораженной мышцы и вниз, по направлению к подмышечной впадине, чтобы обеспечить полное расслабление; кисть при этом касается поверхности пола, что вызывает дополнительное удлинение мышцы (см. рис. 16.11, а). Стабилизировать лопатку, находясь в положении сидя, можно, если сесть на кисть руки со стороны поражения и постепенно, но постоянно оказывая сильное растягивание (без резких движений) в каждом направлении, ощущая, как мышца напрягается и сокращается. Эту процедуру продолжают с различными степенями ротации головы, чтобы освободить волокна мышцы, поднимающей лопатку, во всех направлениях. Выполнять это упражнение можно и стоя под душем, но это менее эффективно, чем в положении сидя вследствие воздействия постуральных рефлексов, которые сдерживают релаксацию мышц. Удлинение этой мышцы на одной стороне может вызывать реактивную судорогу в противоположной мышце, поэтому она также должна подвергаться растягиванию.

Greenman [14] описал хорошее упражнение, специально предназначенное для растягивания мышцы, поднимающей лопатку, в домашних условиях. Больной лежит на здоровом боку без подушки (так, что голова может латерально сгибаться и поворачиваться в сторону от поврежденной мышцы). Рукой на стороне поражения он достает до нижней части кровати, облегчая тем самым растягивание мышцы, поднимающей лопатку. Эффективность растягивания повышается, если сочетать это упражнение с постизометрической релаксацией во время углубленного дыхания.