Ни одного случая первичного ущемления или сдавления нервных или сосудистых образований, обусловленного миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей лопатку, выявлено не было. Однако, как отметил Andrew Fischer (персональное сообщение), мышца, поднимающая лопатку, располагается в стратегически важном положении и способна усиливать шейную радикулопатию, вызываемую сужением невральных отверстий в области шеи. Увеличенное мышечное напряжение, ассоциируемое с миофасциальными триггерными точками, в дальнейшем может приводить к еще большему сужению отверстий, усиливая эффекты компрессии нервов и облегчая тем самым активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, иннервируемых данными нервами.

При «синдроме тугоподвижной шеи» нельзя исключать поражения и ременной мышцы шеи. Если в мышце, поднимающей лопатку, выявлены активные миофасциальные триггерные точки, активные миофасциальные ТТ следует поискать также в медиальной лестничной мышце и в подвздошно-реберной мышце шеи. Активность ТТ в ромбовидной мышце, напротив, редко сочетается с заболеваниями мышцы, поднимающей лопатку. Если голова больного сильно наклонена в одну сторону (кривошея), скорее всего, за это в большей степени ответственны миофасциальные триггерные точки, заложенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, чем миофасциальные ТТ в мышце, поднимающей лопатку.

Этиология реберно-лопаточного синдрома многократно обсуждалась в прошлом, но лишь некоторые исследовали связывали его с проявлениями миофасциальных триггерных точек [6, 23, 24]. Ormandy [28] представил схоластический беглый обзор этого состояния, включая подробное анатомическое описание мышц, которые он считал источником возникновения и развития миофасциальных болевых синдромов: мышцы, поднимающей лопатку, малой ромбовидной, подлопаточной и трапециевидной мышц. Практически все авторы признавали за мышцей, поднимающей лопатку, ведущую роль в развитии миофасциальных болевых триггерно-точечных симптомов.

Отраженная боль и болезненность в области межпозвоночных суставов во многом сходны с проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах на том же сегментарном уровне. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек мышцы, поднимающей лопатку, перекрывает нижние ²/₃ области отражения боли из межпозвоночных суставов на уровне C_IV—C_V и даже спускается намного ниже [4], но имеет также и существенные отличия. Даже если суставы и мышцы часто иннервируются одним и тем же или перекрывающимся невральным сегментом, боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек разных мышц, иннервируемых одним и тем же невральным сегментом, различна. Болевой паттерн не всегда лимитируется границами склеротомов или миотомов на уровне сегмента, иннервирующего мышцу. (Глубокая болезненность в мышцах редко отражается в кожу, поэтому дерматомы в этом случае не могут быть подходящими для определения локализации триггерной точки.) Наличие миофасциальной триггерной точки подтверждается физикальным обследованием мышц и обнаружением характерных для ТТ признаков. Для того чтобы вы явить нарушение функции межпозвоночных суставов мануальным исследованием, требуется исключительное искусство. Необходимо реальное подтверждение нарушения функции суставов с помощью обезболивающего блока, однако эта процедура сложна и может вызывать осложнения, в связи с чем от врача требуются искусное владение методикой и глубокие знания анатомии позвоночника [19].

Обнаружение при функциональном обследовании больного крепитации и часто встречающихся сумок, расположенных рядом с верхним углом лопатки (см. разд. 2 данной главы), свидетельствует о том, что болезненность при прикосновении и отраженная боль могут быть следствием бурсита, а не энтезопатии, вызванной повышенным напряжением уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с миофасциальными триггерными точками (хотя нередко оба этих состояния могут сосуществовать).

Нарушение функции суставов, сопровождающееся присутствием миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, может локализоваться на уровне C_III, C_IV, C_V и C_VI или на уровне сразу нескольких сегментов. В подобных случаях наблюдаются боковой наклон и ротация головы в ту же сторону.

Рис. 19.5. Распыление хладагента и растягивание правой мышцы, поднимающей лопатку, в положении больного сидя:

_{а — распыление хладагента параллельными полосами медленными движениями руки с баллончиком (стрелки), больной полностью расслаблен, рука свободно свисает вниз;}

_{б — освобождение от триггерных точек сразу же после завершения охлаждения путем удлинения мышцы при медленном выдохе больного. Ладонная подушечка правой кисти способствует полному расслаблению мышцы и растягивает наиболее вертикально расположенные и самые длинные волокна (толстая стрелка). Ладонью и пальцами врач растягивает диагонально направленные мышечные волокна, когда надавливает вниз и слегка кпереди, чтобы отвести лопатку, при этом левой кистью он стабилизирует (удерживает) голову больного. Относительно включения постизометрической релаксации см. текст.}

До начала лечения следует произвести рентгенографию шейного отдела позвоночника, чтобы выявить все состояния, которые могли бы препятствовать пассивному сгибанию и ротации шеи и головы.

Больной усаживается в удобное кресло, полностью расслабляется; пораженная верхняя конечность также полностью расслабляется и свободно свисает с подлокотника кресла. Лицо пациента повернуто на 30° в сторону от больной мышцы. Хладагент наносят параллельными полосами вниз по ходу мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.5, а) [26, 35]. Мышца должна быть полностью расслаблена (см. рис. 19.5, а, правая рука свешивается вниз). Сразу же (см. рис. 19.5, б) врач обхватывает голову пациента кистью одной руки, чтобы стабилизировать ее. Кистью другой руки он осторожно осуществляет вытяжение вдоль вертикальных волокон, а затем вдоль диагональных волокон, тем самым происходит растягивание напряженных мягких тканей в этой шейной области; нежное надавливание прилагается в направлении вниз и кпереди вокруг грудной клетки, чтобы отвести и низвести лопатку, пока не будет преодолен барьер сопротивления со стороны мягких тканей. При сохранении такого положения больной делает вдох во время легкого сокращения мышцы, поднимающей лопатку, преодолевая сопротивление руки врача, осторожно удерживающего лопатку. Затем больной медленно выдыхает и одновременно расслабляет мышцу; врач при этом добивается полного расслабления. Такое освобождение от воздействия миофасциальных триггерных точек можно выполнять в положении больного лежа на спине, а также в сочетании с постизометрической релаксацией.

Пациента следует научить тому, как прочувствовать напряжение в мышце, поднимающей лопатку, когда растягиваются мышцы, находящиеся в наиболее укороченном положении (состояние наибольшего напряжения). Как только прямое растягивание мышцы достигнуто, наиболее опытные врачи могут «почувствовать» это состояние без получения информации со стороны самого больного.

Чтобы достичь полного удлинения мышцы, поднимающей лопатку, во время ее растягивания необходимо отвести лопатку. Если это движение ограничивается напряжением других мышц, напряжение можно устранить путем межлопаточного освобождения мышцы (см. рис. 18.3). Альтернативный, сходный способ описан Lewit [21] и включает изометрическую релаксацию в сочетании с усилением дыхания.