При обследовании больного в первую очередь нужно обратить внимание на нарушение осанки и позы, асимметричное положение головы и надплечий. Затем следует просить больного сделать несколько вращательных движений головой во все стороны и в полном объеме.

При поражении мышцы больной старается прочно удерживать голову прямо, в случае необходимости посмотреть в сторону он либо направляет в эту сторону взгляд, либо поворачивается всем телом, но не поворачивает голову. При этом голова может наклоняться в сторону пораженных мышц шеи [33]. Если голова резко и неправильно наклонена в одну сторону («wry neck»), вполне вероятно, что за это в большей степени ответственны миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а не ТТ, расположенные в мышце, поднимающей лопатку. В то время как миофасциальные триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, обусловливают ограничение подвижности шеи при наличии активных миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы, часто пациент совершает движения головой и шеей, стараясь косвенно растянуть трапециевидную мышцу.

Активное вращение головы в значительной степени ограничивается при повороте лица в сторону возникновения боли. Возникающее при этом некоторое сопротивление зависит от степени тяжести поражения мышцы. Когда в патологический процесс вовлекаются одновременно обе мышцы, что наблюдается достаточно часто, ротация головы ограничивается в обоих направлениях. Сгибание головы в шейном отделе позвоночника блокируется только в конце поворота (максимальный диапазон подвижности) головы; при этом разгибание головы остается относительно ненарушенным. Если ротация головы не ограничена, причина жалоб больного, скорее всего, кроется не в миофасциальных ТТ мышцы, поднимающей лопатку.

Подвижность в плечевом суставе ограничена в минимальной степени. Для полного отведения руки в плечевом суставе требуется ротация лопатки в полном объеме, которая может ограничиваться болезненностью из-за напряжения мягких тканей в районе миофасциальной триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку. Тест «кисть — плечевой сустав — рот» выполняется больным в нормальном объеме (см. рис. 22.3). Выполнение обхватывающего кругового теста ограничивается главным образом выраженной недостаточностью ротации головы/шеи (см. рис. 18.2).

Рис. 19.4. Обследование мышцы, поднимающей лопатку, в положении больного лежа на здоровом боку.

_{а — надавливание указательным пальцем на свободный край верхней части трапециевидной мышцы с наружной стороны, чтобы захватить «в вилку» туго напряженную мышцу и выявить локализацию верхней триггерной точки, расположенной между пальцами врача;}

_{б — захват «в вилку» нижней области, где находится триггерная точка, чуть выше (ближе к голове) места прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки.}

В мышце, поднимающей лопатку, болезненность при прикосновении, обусловленная миофасциальными триггерными точками, появляется чаще всего в области центральной триггерной точки в углу шеи, где мышца выходит ниже переднего края верхней части трапециевидной мышцы [24, 35], и в наиболее легко определяемой вторичной области, расположенной в месте прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки [23, 24, 29]. Эта дистально обнаруживаемая болезненность в зоне прикрепления мышцы напоминает проявления энтезопатии, возникающей в результате непрерывного и длительного напряжения мышцы в области расположения миофасциальной триггерной точки, и часто сочетается с пальпируемым уплотнением в месте вентрально расположенной миофасциальной триггерной точки и ее уплотненного пучка мышечных волокон, который вызывает чрезмерное напряжение мышцы, поднимающей лопатку. Чтобы увидеть анатомические взаимоотношения с соседними мышцами (см. рис. 20.7), Sola и Williams [34] сообщили о месторасположении нижней зоны болезненности при прикосновении, которая появляется в области миофасциальной триггерной точки в результате электростимуляции, вызывающей боль, отражаемую в шею и затылок. Michele и соавт. [23] в своей первой статье подробно описали, как нужно искать область болезненности при прикосновении на уровне угла лопатки, но не обнаружили саму центральную миофасциальную триггерную точку, расположенную в области основания шеи. Позже Michele и Eisenberg [24] выявили болезненность при прикосновении в областях, где располагались верхняя миофасциальная триггерная точка и нижняя триггерная болевая область мышцы, поднимающей лопатку, а также показали, как пальпировать верхнюю миофасциальную триггерную точку, являющуюся первичным источником лопаточнореберного синдрома.

Центральная миофасциальная триггерная точка, расположенная в мышце, поднимающей лопатку, на уровне угла шеи, может быть прощупана у больного, комфортно сидящего в кресле, при легком смещении тазобедренных суставов несколько кпереди, чтобы масса верхней части тела приходилась непосредственно на спинку кресла; ее также можно обнаружить методом пальпации у больного, занимающего положение лежа на здоровом боку. В положении больного сидя обе мышцы, поднимающие лопатки, и верхние части обеих трапециевидных мышц расслабляются за счет опоры на локти; при необходимости под локти можно подложить маленькие подушечки. Расслабленность мышц позволяет врачу достаточно отодвинуть трапециевидную мышцу кзади, чтобы «приоткрыть» и почувствовать мышцу, поднимающую лопатку (см. рис. 19.4, а, больной находится в положении лежа на здоровом боку). Лицо и шею осторожно поворачивают в противоположную сторону, чтобы натянуть и приподнять мышцу, поднимающую лопатку. В это время увеличивающееся напряжение может обусловить повышенную чувствительность миофасциальной триггерной точки до такой степени, что постоянное надавливание на нее пальцем вызовет отраженную боль. Успех пальпации зависит от полного расслабления верхней части трапециевидной мышцы, достаточного, чтобы достичь миофасциальных триггерных точек, заложенных в брюшке мышцы, поднимающей лопатку, но не спровоцировать столь сильного напряжения, при котором уже не удается дифференцировать уплотненный пучок волокон от прилежащей здоровой мышечной ткани.

Это обследование следует выполнять в положении больного лежа на спине, т. е. в таком положении, которое может обеспечить максимальную релаксацию мышц и позволить дифференцировать мышечные нарушения от дисфункции суставов.

Чтобы установить наличие миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления мышцы, больного можно обследовать в положении сидя или лежа на здоровом боку (см. рис. 19.4, б). Мышцу прощупывают поперек ее волокон на расстоянии 1,3 см нал верхним углом лопатки. Уплотненные пучки в месторасположении миофасциальной триггерной точки являются исключительно болезненными в ответ на надавливание на них кончиком пальца, однако вызвать локальную судорожную реакцию и отраженную боль удается не всегда, поскольку этот участок прикрыт трапециевидной мышцей. Область прикрепления мышцы становится уплотненной и болезненной, и захватив мышцу широко расставленными пальцами, мышечную ткань можно «перекатывать» между ними вперед и назад. Если к моменту обследования область прикрепления мышцы поражена достаточно длительное время, то при пальпации может возникать ощущение «скрипящего» песка или сформированного рубцового образования.

Из 22 пациентов, наблюдаемых в ортопедической клинике по поводу «болей в плече», локализующихся в верхнем углу лопатки [22], 95 % испытывали максимально выраженную болезненность приблизительно в 2 см от верхнего угла лопатки. Надавливание на этот болезненный участок вызывало или усиливало типичную боль. У 73 % пациентов в этой области выявили маленькие узелки или крепитацию, которые авторы идентифицировали как миофасциальные триггерные точки. Термографическое исследование было выполнено у 19 из 22 больных. Увеличение тепловой эмиссии наблюдали почти в половине (58 %) пораженных плечевых суставов и ни в одном случае в противоположном здоровом плечевом суставе. Однако у подобных больных термография была признана недостоверным диагностическим тестом [22].