Средняя часть полуостистой мышцы шеи располагается глубже верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышцы шеи (см. рис. 16.5 и 16.8), и поэтому во время выполнения обкалывания ее миофасциальных триггерных точек кончик иглы должен проникать относительно глубоко. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в непосредственной близости от области С_III—C_IV (см. рис. 16.9) — места наиболее вероятной локализации ТТ в этой мышце (см. рис. 16.10), вряд ли сопряжено с какой-либо опасностью для позвоночной артерии. Вместе с тем кончик иглы не должен прокалывать область выше C_II, где позвоночная артерия наиболее ранима. Rachlin [62] на своем рис. 10.40 представил очень ясную иллюстрацию взаимоотношений анатомических структур в этой области и предложенный им способ обкалывания полуостистой и многораздельных мышц на уровне позвонка C_IV.

Длиннейшая мышца головы

В длиннейшей мышце головы миофасциальные триггерные точки располагаются, как правило, на уровне позвонка С_III (см. рис. 16.10). Область расположения миофасциальной триггерной точки в этой длинной, но очень узкой мышце головы может подвергаться обкалыванию с наружной стороны шеи (глубже ременной мышцы головы и латеральнее полуостистой мышцы головы) практически на уровне С_III (см. рис. 16.10). На уровне ниже C_IV (как видно на поперечном срезе на уровне С_V, см. рис. 16.8) мышца залегает очень глубоко, и ее достаточно трудно обнаружить.

Обкалывание длиннейшей мышцы головы на уровне С_III не представляет опасности с точки зрения ранения позвоночной артерии, если кончик иглы направляют латерально, а обкалывание не выполняют выше области С_II.

Полуостистая мышца шеи

Эта мышца залегает глубже полуостистой мышцы головы, несколько поверхностнее многораздельных мышц, и ее волокна длиннее, чем волокна многораздельных мышц. Триггерные точки, расположенные в полуостистой мышце шеи, по-видимому, не обнаруживаются выше уровня остистых отростков позвонка C_IV (см. рис. 16.10). Некоторые из существующих миофасциальных триггерных точек могут обнаруживаться на разных уровнях примерно на половине расстояния между остистыми и поперечными отростками каждого сегмента позвоночника, перекрываемого разветвлениями многораздельных мышц, в которых также могут находиться миофасциальные триггерные точки. На рис. 16.8 представлен поперечный срез мышцы рядом с головным ее концом, где можно ожидать появления миофасциальных триггерных точек. На этом же рисунке показано то, что для обеспечения доступа к этим околопозвоночным мышцам необходимо ввести иглу на глубину около 5 см, что составляет примерно половину диаметра шеи. Наиболее простым и безопасным можно считать следующий способ: начинать с введения длинной инъекционной иглы, избегая соблазна вставить ее до канюли.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Поскольку мышцы этих двух групп в каждом сегменте шейного отдела позвоночника состоят из волокон разной длины, охватывающих разное число позвонков, миофасциальные триггерные точки могут выявляться на различных уровнях, примерно на половине расстояния между их прикреплениями к остистым отросткам позвонков вверху и поперечным отросткам позвонков внизу. Мышцы-вращатели представляют собой самые глубокие мышцы шеи и располагаются непосредственно над пластинками невральных дужек шейных позвонков так, что их довольно легко определить как мышечный слой, тесно связанный с этими невральными пластинками.

Локализация 3 (см. рис. 16.1, а, в) показывает местонахождение болевой точки и распространение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в многораздельных мышцах. Для того чтобы достичь этой миофасциальной триггерной точки при ее обкалывании, нужно проколоть несколько слоев мышц (полуостистая мышца головы, полуостистая мышца шеи, трапециевидная мышца и ременная мышца головы). Миофасциальные триггерные точки встречаются неожиданно, на глубине по крайней мере 2 см под кожей и находятся вне досягаемости иглы длиной 3,8 см; может потребоваться игла длиной 5 см (см. рис. 16.8). Игла, показанная на этом рисунке, не достигает многораздельных мышц. Во время выполнения обкалывания целесообразно прижать кожу по обеим сторонам иглы. Болезненная реакция на обкалывание может оказаться непропорциональной болезненности, вызываемой пальпацией; это объясняется глубоким залеганием миофасциальных триггерных точек. После окончания обкалывания выполняют пассивное вращательное растягивание мышц во время охлаждения области болезненных мышц хладагентом; затем больной осуществляет полную активную ротацию головы и шеи (2–3 раза в каждом направлении), после чего на обработанный участок накладывают горячий пакет для разогревания мягких тканей.

_{У больного с хронической блокировкой и ограниченной подвижностью шейно-затылочного сочленения, получавшего остеопатическое лечение, обкалывание шейных многоразаельных мышц и мышц-вращателей с обеих сторон увеличило ротацию влево на 45°, а ротацию вправо — на 25", что позволило больному достичь полного объема подвижности [Gerwin, 1996, персональное сообщение]. Это показывает, насколько сильно укорочены глубокие околопозвоночные мышцы и эффективность инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за это укорочение.}

Рис. 16.11. Комбинированные физические упражнения на растягивание мышц, выполняемые пациентом во время приема душа: мышца, поднимающая лопатку, верхняя часть трапециевидной мышцы, задние шейные и подзатылочные мышцы:

_{а — растягивание правой мышцы, поднимающей лопатку: пациентка смотрит вниз в сторону противоположной подмышечной ямки, захватывает поворачиваемую голову над областью сосцевидного отростка и расслабляет мышцу, при этом вторая рука опущена к полу, чтобы удлинить больную мышцу;}

_{б — растягивание правой верхней части трапециевидной мышцы путем бокового наклона шеи в противоположную сторону и поворота лица настолько, насколько это еще не доставляет неудобств мышцам на той же стороне, где находятся пораженные мышцы; больная медленно выдыхает и расслабляет мышцы руки под воздействием силы тяжести. Когда мышца полностью расслаблена, свободная кисть достигает нижнего положения и касается поверхности пола,}

_{в — растягивание задних мышц шеи. Область затылка следует захватить большими пальцами кистей и помогать ими активному сгибанию шеи, при этом нужно смотреть вниз и медленно выдыхать.}

_{Обратите внимание на то, что благодаря медленному боковому наклону и повороту головы можно найти промежуточные положения для любого уплотненного пучка мышечных волокон, который нуждается в освобождении от триггерных точек. Воздействие струи теплой воды из душевой воронки на кожу, покрывающую пораженные мышцы, способствует релаксации и освобождению от триггерных точек, расположенных в этой мышце. Такое упражнение можно выполнять в положении сидя или стоя, по желанию. Поскольку мышца, поднимающая лопатку, и верхняя часть трапециевидной мышцы прикрепляются к лопатке и ключице соответственно, движения руки в направлении книзу снижают их дистальные прикрепления и растягивают больные мышцы; это также обеспечивает полезное реципрокное торможение их. Так как растягивание мышц на одной стороне шеи аключает и контралатеральные мышцы, находящиеся в укороченном состоянии, может произойти активирование латентной триггерной точки в этих мышцах и возникнуть реактивная судорога. Поэтому растягивающие упражнения, показанные на рис. а и б для правой мышцы, поднимающей лопатку, и правой верхней части трапециевидной мышцы, обязательно должны быть выполнены для соответствующих мышц левой стороны. После каждого растягивания нужно выполнить активные движения в полном объеме подвижности.}