Рис. 16.9. Обкалывание триггерных точек в левых шейных мышцах на уровне C_IV (средняя часть полуостистой мышцы головы, шеи, многораздельные мышцы, мышцы-вращатели). Красным цветом показано расположение подзатылочного треугольника, который ни в коем случае не должен подвергаться обкалыванию во избежание неожиданного повреждения позвоночной артерии. На рис. 16.5 показаны границы треугольника.

Рис. 16.10. Вероятная локализация триггерных точек (многие не прощупываются) в задних шейных мышцах (основываясь на местах прикреплениях мышц и вероятном месторасположении зоны концевой пластинки). Сегментарные уровни соотносятся с остистыми отростками (или задним бугорком С_I). Вероятную локализацию зон концевых пластинок определяли на основании анатомических особенностей (см. рис. 16.3) и данных о распределении зон концевых пластинок в мышцах [28]. Верхняя часть полуостистой мышцы головы соответствует локализации 2 (см. рис. 16.1), а ее средняя часть — локализации 3. Триггерные точки, расположенные в нижней трети полуостистой мышцы головы, могли бы находиться на уровне С_VII—Т_II. Оценка многораздельных мышц и мышц-вращателей осуществлялась на том основании, что эти мышцы присутствуют в шейном отделе позвоночника.

Обкалывание активных миофасциальных триггерных точек можно проводить лишь в том случае, если после растягивания и охлаждения или других неинвазивных способов лечения, которые были выполнены, боль и ограничение подвижности головы и шеи сохранились. Вместе с тем больные, страдающие фибромиалгией, плохо переносят мануальный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек, поэтому для некоторых из них обкалывание может оказаться предпочтительным методом лечения. У больных, страдающих фибромиалгией, вспомогательные, и особые способы выполнения обкалывания миофасциальных болевых триггерных точек могут привести к удручающим последствиям [64].

Обкалывание миофасциальной триггерной точки осуществляется после охлаждения и растягивания мышцы (или любого способа освобождения мышцы ее удлинения), а затем следует цикл активных движений в полном объеме подвижности. После этого к обработанной области тела следует приложить горячий пакет, чтобы вновь разогреть охлажденный участок кожи над пораженной мышцей. Обкалывание задних мышц шеи также описано Kraus [52] и Rachlin [62].

Миофасциальные триггерные точки возникают в задних мышцах шеи, как правило, одновременно с обеих сторон, поэтому и обкалывание приходится производить по обеим сторонам шеи. Довольно распространенная ошибка заключается в том, что обкалывание проводят недостаточно глубоко из опасения проколоть позвоночную артерию, расположенную в шейном заднем треугольнике, или твердую мозговую оболочку спинного мозга. В общем, имеется еди нодушное согласие в том, что обкалывание глубоко расположенных миофасциальных триггерных точек в этой области не должно выполняться начинающим врачом или проводиться в спешке. Чтобы не повредить позвоночную артерию, необходимо тщательно определить уровень позвоночника и избегать обкалываний в глубине латерального заднего квадранта шеи на уровне остистого отростка С_II или выше него (см. рис. 16.5).

_{Позвоночную артерию довольно легко поранить при проведении инъекционной иглы в месте, где эта артерия выходит на уровне поперечного отростка позвонка, чтобы далее идти в свод черепа (см. рис. 16.5).}

_{Особенности обкалывания миофасциальных триггерных точек в этой области зависят от уровня остистого отростка атланта (СI), который выступает под кожей несколько меньше, чем остистый отросток осевого позвонка (СII). В одном сообщении [77] указывалось на появление заметного ощущения онемения, шума в ушах, покалывания и слабости, которые возникали в противоположной верхней конечности во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки, что могло быть вызвано спазмом позвоночной артерии или ишемией спинного или головного мозга. Несколько месяцев спустя пациент, очевидно, симулировавший недомогание, получил компенсацию по поводу своих жалоб, хотя все это время работал и не имел признаков болезни. По-видимому, симптомы какого-либо нарушения спонтанно исчезли.}

_{У второго больного во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в задних мышцах шеи, появились аналогичные симптомы на противоположной верхней конечности, которые позволили предположить ишемию спинного и головного мозга. Симптомы спонтанно исчезли в течение последующих 3 дней.}

_{Третьего больного со сходными симптомами персистирующего покалывания и боли в противоположной верхней конечности, появившимися во время проведения обкалывания триггерной точки, самым тщательным образом обследовали в течение трех дней после появления этих удручающих симптомов. У него выявили выраженную активацию миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах на стороне, откуда исходили симптомы. После инактивации этих триггерных точек путем введения раствора новокаина боль в верхней конечности быстро исчезла, рецидивы в течение нескольких лет не возникали. Очевидно, латентные миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах на противоположной стороне активировались как сателлитные ТТ триггерных точек, расположенных в задних мышцах шеи.}

В общем, чтобы избежать проникновения иглы внутрь спинномозгового канала, ее следует несколько отклонить кнаружи при проведении в плоскости наиболее глубоко заложенных мышц шеи. Однако у некоторых больных шейный отдел спинного мозга может не быть прикрыт костными структурами между телами шейных позвонков, на расстоянии 1 см и более в отношении края остистого отростка шейного позвонка. Проникновения через твердую мозговую оболочку в этом незащищенном пространстве можно избежать, если руководствоваться тем, что толщина пластинки на уровне латерального края остистого отростка составляет 2 см, и ни в коем случае не вводить инъекционную иглу очень глубоко, направляя ее несколько медиально. При определении толщины пластинки важно быть уверенным в том, что контакт кончика иглы с костью не вызовет его сгибания в форме «рыболовного крючка». Если это произошло, то при извлечении деформированной иглы появляется ощущение царапания. Такую иглу необходимо немедленно заменить.

Полуостистая мышца головы

Верхняя часть полуостистой мышцы шеи располагается глубже верхней части трапециевидной мышцы и несколько медиальнее, а ременные мышцы залегают латерально от нее (см. рис. 16.5). Когда при помощи пальпации подтверждено, что боль возникает из точки локализации 1 в области прикрепления верхней части полуостистой мышцы головы (см. рис. 16.1, а, б), болезненную область можно обколоть, установив инъекционную иглу под углом вверх, направляя ее в сторону затылочной кости, но не ниже костного ее края. Это позволяет избежать повреждения позвоночной артерии, которая проходит глубже и ниже нижнего края затылочной кости (см. рис. 16.5). Полное сгибание головы и шеи может восстановиться непосредственно после обкалывания триггерной точки в месте прикрепления мышцы, однако боль в апоневрозе головы и повышенная болевая чувствительность вследствие сдавления этой мышцей затылочного нерва могут наблюдаться в течение нескольких дней или недель, постепенно затухая.

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в непосредственной близости к локализации 2 в верхней части полуостистой мшцы головы (см. рис. 16.1, а, б), подвергать обкалыванию нельзя из-за ее соседства с позвоночной артерией. Инактивирование этой ТТ осуществляют с применением перемежающегося охлаждения и растягивания, освобождения от миофасциальных точек путем надавливания на них и глубокого массажа. Эти ТТ могут быть ответственными за появление болезненности в местах прикрепления мышцы на уровне локализации 1, и ими не следует пренебрегать.