_{а — охлаждение верхних задних шейных мышц и избавление от триггерных точек, расположенных в продольных полуостистых мышцах головы с обеих сторон тела и в ременных мышцах головы; во время нанесения на кожу параллельных полос хладагента шея согнута и голова наклонена. Во время распыления хладагента и после этого больной делает выдох, расслабляется и смотрит вниз, а врач левой рукой старается добиться полного расслабления мышц;}

_{б — перед охлаждением нижние задние (ременные и полуостистые) и длинные верхние мышцы находятся в комфортном расслабленном состоянии благодаря легкому сгибанию шеи и верхнего грудного отдела позвоночника, а охлаждение выполняют нанесением параллельных полос в каудальном направлении (стрелки направлены вниз);}

_{в — мануальный способ освобождения длинных нижних задних шейных и верхних грудных мышц сразу же после завершения охлаждения. Положением кисти врач определяет область, избранную для выполнения освобождения мышц от триггерных точек. Освобождение заключается в использовании способа «сокращение — расслабление». Когда больной смотрит вверх и вдыхает, врач кистью одной руки (например, левой) оказывает легкое сопротивление сокращению задних мышц шеи. Затем больной смотрит вниз, выдыхает и полностью расслабляется, голова при этом свисает кпереди. Левой рукой врач стабилизирует, а правой оказывает легкое давление вниз, чтобы освободить мышцы между кистями.}

_{Внимание: врач не должен оказывать форсированное надавливание вниз на голову в таком положении, которое было показано, поскольку это может негативно воздействовать на шейный отдел позвоночника и вызывать различного рода осложнения.}

Рис. 16.7. Распыление хладагента (стрелки) для избавления от триггерных точек, расположенных в диагональных задних мышцах шеи:

_{а — пассивное растягивание, предназначенное в первую очередь для диагонально ориентированных мышц, образующих правую часть «}

_{б — растягивание волокон ременной мышцы («V»-образная структура) справа и волокон многораздельных мышц и мышц-вращателей слева («}

_{в — освобождение путем растягивания диагональных задних мышц шеи после охлаждения. Тело находится в положении, в котором снижается растяжение шейного отдела позвоночника: больной лежит на спине, а кисть врача (в данном случае левая) удерживает голову больного, как в люльке, в то время как другой кистью врач стабилизирует уровень плечевого сустава. Движение вместе с вытяжением направлено влево благодаря сгибанию шеи и повороту головы влево, что является особенно эффективным для правых диагональных мышц (т. е. для ременной мышцы). Соответствующая процедура выполняется для диагональных мышц с противоположной стороны с изменением положения кисти.}

Лечение с растягиванием пораженных мышц в полном объеме в области первично чрезмерно подвижных суставов противопоказано. Если миофасциальные триггерные точки выявлены в мышцах, пересекающих такие суставы, в первую очередь следует инактивировать эти ТТ, используя способы, не предусматривающие растягивания мышц до их максимальной длины. Такие альтернативные способы лечения включают освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, способ удержание — расслабление (но не с максимальным, а со слабым сокращением), сопротивление, непрямые способы миофасциального освобождения, обкалывание миофасциальной триггерной точки, глубокий разминающий массаж, гальваническую стимуляцию высокого напряжения и ультразвук. Силу мышц у пациентов с первично чрезмерно подвижными суставами необходимо укреплять при помощи стабилизирующих физических упражнений, но не максимального удлинения мышц. Следует подчеркнуть, что вторичная чрезмерная подвижность одного из суставов может быть компенсаторной, направленной на то, чтобы сбалансировать недостаток подвижности в соседних областях [54], вызванный нарушением функции суставов или наличием миофасциальных триггерных точек. Устранение причины первичного ограничения подвижности суставов почти всегда эффективно помогает разрешить проблему компенсаторной чрезмерной подвижности других суставов.

Важным вкладом в распознавание подвывиха атлантоосевого сустава является то, что манипулирование с шеей у такого пациента, особенно во время хирургической операции, когда собственная защитная мускулатура больного не находится под контролем, может привести к компрессии спинного мозга. Даже такие манипуляции в области шеи, как охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) и растягивание уплотненных мышечных пучков, могут сопровождаться риском повреждения или компрессии спинного мозга. Следует иметь в виду, что произвольные или непроизвольные попытки включить мышцу в стабилизацию нестабильных, пораженных артритом суставов шейного отдела позвоночника могут вызывать боль в мягких тканях, например миофасциальную боль, по поводу которой также может потребоваться особое лечение, помимо стандартного лечения артрита.

У больных, предъявлявших жалобы на тугоподвижность шеи, как правило, наблюдалось ограничение подвижности головы и шеи в некоторых направлениях, вызванное поражением нескольких мышц [74, 75]. Величина объема подвижности тестируется сгибанием, разгибанием, ротацией и боковым наклоном как в целом, так и на сегментарном уровне. Ограничение подвижности во всех направлениях может свидетельствовать скорее о поражении капсулы сустава (или артрите), чем только лишь о нарушении функции. Как правило, растягивание и охлаждение применяются в первую очередь в отношении тех мышц, которые в наибольшей степени являются источниками противодействия или сопротивления подвижности шеи и головы. Если подвижность шеи и головы ограничена во всех направлениях, начинать лучше всего с нежного мануального растягивания (вытяжения) за шею, а затем приступать к восстановлению сгибания, бокового наклона, ротации и разгибания. Направленное вверх вытяжение, или траюшя, поможет избавиться от компрессионных сил, оказывающих прямое воздействие на верхние суставные сочленения; выполняют вытяжение так, как это представлено для подзатылочной декомпрессии в главе 17, разделе 12. У каждого больного обязательно должна тестироваться степень поражения отдельных мышечных групп, при этом следует иметь в виду «перекрывающие» функции этих мышц.

Это помогает четко увидеть расположение и направление мышечных волокон, которые подвергались пассивному растягиванию (см. рис. 16.2). Некоторые мышцы шеи, волокна которых следуют в разных направлениях, принимают участие в различных движениях шеи; поэтому растягивание и освобождение волокон только в одном направлении [58] лишь частично увеличивает объем подвижности. Прилежащие напряженные мышечные волокна также должны освобождаться от влияния триггерных точек. После выполнения одного цикла растягивания и охлаждения, направленных на восстановление подвижности во всех направлениях, и после согревания охлажденных мягких тканей может возникнуть необходимость в повторном применении указанных лечебных мероприятий, что позволит полностью восстановить нормальный объем подвижности.