Остеоартрит сопровождается образованием остеофитной шпоры по передней и нижней границам (краям) тел шейных позвонков. Это может ограничивать подвижность шеи, вызывая отрывистые щелчки и хруст, а также привести к относительному сужению межпозвоночных отверстий и каналов, что является вполне достаточным, чтобы вызвать хроническую радикулопатию.

Серонегативная спондилоартропатия (под этим подразумевая отрицательные тесты на ревматоидный фактор) как заболевание может включать анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, реактивный артрит вследствие воспалительного процесса в кишечнике или реактивный артрит, сочетанный с псориазом [5]. Типичный патологический процесс у этих пациентов характеризуется болезненной энтезопатией (воспаление в месте прикрепления связок или сухожильной части мышцы к костным структурам), сопровождающейся диастрофической (уродующая) кальцификацией.

При анкилозирующем спондилите связки позвоночника имеют тенденцию к кальцификации, которая происходит симметрично и распространяется от подвздошно-крестцовых сочленений вверх, постепенно захватывая весь позвоночник, который на рентгенограммах приобретает вид бамбуковой палки (так называемый бамбуковый позвоночник). В других случаях, например при синдроме Рейтера, воспалительное заболевание аксиального скелета протекает асимметрично (не на одном уровне и только на одной стороне некоторых позвонков). При любом из этих заболеваний шейная боль зачастую является главным симптомом, а поражение атлантоосевого сустава может привести к компрессии или разрушению спинного мозга. Наличие системных симптомов, например конъюнктивита или уретрита при синдроме Рейтера, может оказаться важным при постановке правильного диагноза заболевания.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Помимо задних мышц с обеих сторон, в перечисленные выше патологические процессы зачастую вовлекаются также полуостистые мышцы груди и разгибатели позвоночника, которые достигают грудного отдела позвоночника. Сегментарный уровень поражения миофасциальной триггерной точкой нередко обнаруживается по изменению кожи, ее структуры, упругости, цвета по сравнению с кожей в нормально изогнутом грудном отделе позвоночника; при тестировании с помощью переднего сгибания позвоночника в грудном отделе видно, что по крайней мере один остистый отросток может не выступать кзади, как это ожидается. В подобных случаях глубоко залегающие по обеим сторонам позвоночника мышцы-вращатели могут напоминать более длинные, но менее изогнутые многораздельные мышцы; однако вовлечение в патологический процесс многораздельных мышц не может стать причиной столь сильно выраженного ограничения ротации, как при поражении мышц-вращателей; кроме того, многораздельные мышцы вряд ли являются причиной повышенной чувствительности при надавливании на позвонки и ограничения подвижности суставов. При ограничении подвижности межпозвоночных суставов достаточно эффективными могут быть растягивание мышц с обеих сторон и охлаждение глубоких околопозвоночных мышц, волокна которых находятся на уровне утолщения позвоночника. Целесообразно применить также мануальные способы, предназначенные для лечения поражения как суставов, так и мышц.

Когда задние шейные мышцы были подвергнуты лечению, но пациенты продолжали жаловаться на боль в подзатылочной области и некоторую болезненность в непосредственной близости к сосцевидному отростку, желательно исследовать на наличие активных триггерных точек трапециевидную мышцу (см. рис. 6.2), заднее брюшко двубрюшной мышцы (см. рис. 12.1), а также верхнюю медиальную часть подостной мышцы (см. рис. 22.1) на той стороне, где ощущается боль. Триггерные точки в последних двух мышцах вызывают минимальное ограничение подвижности головы и могут быть не замечены при обследовании пациента.

Игра триггерных точек. Jones [49] отобразил на карте серию болезненных изменений тканевой текстуры, локализующихся, как правило, вблизи от костных прикреплений сухожилий, связок или в брюшках некоторых мышц. Изменения, происходящие в верхней задней части шеи, на уровне вершины поперечных отростков С_I и вдоль ветвей нижней челюсти, ассоциируются с нарушением или изменением функции верхних шейных сегментов. Воздействие по системе Jones, основанное на расслаблении точек прикрепления и начальных частей мышц в течение 90 с (больной при этом должен находиться в комфортном положении) вслед за возвращением в положение отдыха, использовалось для лечения мышечного «спазма», головной боли, а также с целью восстановления функции шейного отдела позвоночника. Хотя данных о корреляции между точками Jones и латентными миофасциальными триггерными точками еще нет, врачи, применяющие обе эти системы, полагают, что во многом они совпадают [39, 55].

Невропатия

Клинически шейная невропатия может привести к активированию миофасциальных триггерных точек, расположенных в задних мышцах шеи, длительное существование которых после хирургического вмешательства поддерживается другими имеющимися вредными факторами. Существует общая причина болезненного синдрома после ламинэктомии [63]. Так как радикулопатия и миофасциальные триггерные точки могут возникать как в отдельности, так и совместно, каждое из этих состояний должно диагностироваться в соответствии с его собственными критериями. Шейная радикулопатия на уровне С_IV—С_VIII редко вызывает симптомы или признаки заболевания конечностей. Одни лишь миофасциальные триггерные точки в задних шейных мышцах не могут вызывать симптомы заболевания конечностей. Шейная радикулопатия, скорее всего, проявляется положительным тестом Sperling и исчезает благодаря надавливанию на позвоночник вниз в то время, как голова запрокинута. Положительные данные ЭМГ помогают определять шейную радикулопатию. Выраженная взаимосвязь между поясничной радикулопатией и миофасциальными триггерными точками, расположенными в поясничных околопозвоночных мышцах, недавно была продемонстрирована Chu [32].

Следует различать локальную неврологически проецируемую боль в виде признака Tinel (вызываемого поколачиванием по точке сдавления) и отраженную боль, исходящую из миофасциальной триггерной точки. Звон в ушах или «покалывание», характерное для признака Tinel, возникает во время надавливания на точку ущемления, например, там, где большой затылочный нерв проходит через полуостистую мышцу головы или верхнюю часть трапециевидной мышцы (см. рис. 16.5). Неврогенная боль всегда проецируется по ходу нерва, тогда как отраженная триггерно-точечная болезненность является глубокой, продолжительной и тупой, менее четко локализована и не соответствует ходу нерва, так как ее распространение определяется межпозвоночным нервным распределением. Триггерные точки отвечают на щипковую пальпацию локальной судорожной реакцией со стороны уплотненного пучка мышечных волокон. Обкалывание на уровне точки ущемления или компрессии нерва проводить не следует, в то время как обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, вызвавшей ущемление или компрессию нерва, признано целесообразным.

Другим источником путаницы является периферическая компрессионная невропатия, например запястный синдром на уровне лучезапястного сустава [70] и локтевая туннельная невропатия на уровне локтевого сустава. Эти состояния могут вызывать ощущение боли в шее и плечевом суставе. Врач может поддержать клиническое впечатление о компрессионной невропатии путем поколачивания по точке сдавления или ущемления нерва. Вместе с тем тест Tinel недостаточно специфичен.

Рис. 16.6. Нанесение хладагента (стрелки) и способ избавления от триггерных точек (X) показаны преимущественно для длинных задних шейных и верхних грудных мышц: