Локализация 2 и 3 (см. рис. 16.1, а) — это примеры расположения миофасциальных триггерных точек в верхней и средней трети полуостистой мышцы головы соответственно. Миофасциальная триггерная точка локализации 2 находится в верхней трети мышцы или несколько выше 1 шейного позвонка. Миофасциальная триггерная точка локализации 3 находится в средней трети полуостистой мышцы головы и обнаруживается латеральнее остистых отростков III–IV шейных позвонков. Надавливание, оказываемое на активную миофасциальную триггерную точку локализации 2 и 3, вызывает локальную болезненность и усиливает отраженную боль в мышце, содержащей эту миофасциальную ТТ. Вызвать пальпацией этой мышцы локальную судорожную реакцию у многих больных очень трудно. Однако, если верхняя часть трапециевидной мышцы расслаблена, иногда удается пропальпировать в полуостистой мышце шеи уплотненный пучок волокон, который определяют по вертикальному направлению мышечных волокон.

Sola [66] обнаружил две локализации миофасциальных триггерных точек в нижней части полуостистой мышцы головы и показал, что они также отражали боль в подзатылочную область и, кроме того, в макушку головы.

Длиннейшая мышца головы

Длиннейшая мышца головы располагается глубже латеральной части ременной мышцы головы на уровне шейного позвонка С_III, [17]. От остистого отростка шейного позвонка С_II до соединения С_III—С_IV можно прощупать уплотненные пучки мышечных волокон и выявить болезненность при прикосновении в длиннейшей мышце головы, обнаружив месторасположение ременной мышцы головы (латеральнее трапециевидной мышцы и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и надавив спереди и медиально через латеральную часть ременной мышцы головы. Если ременная мышца головы несет в себе миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, они должны быть ликвидированы в первую очередь, поскольку в противном случае глубокую болезненность длиннейшей мышцы головы определить крайне трудно. Если в длиннейшей мышце головы находятся чрезвычайно активные миофасциальные триггерные точки, она будет ощущаться как плотная и резко очерченная, а почти вертикально расположенные мышечные волокна помогают отличать ее от диагональных мышечных волокон ременной мышцы головы. Выше уровня И шейного позвонка [19] и ниже уровня IV шейного позвонка [20] длиннейшая мышца головы залегает очень глубоко и прикрыта другими мышцами, поэтому идентифицировать ее, даже косвенно, практически невозможно.

Полуостистая мышца шеи

Пальпировать эту мышцу для выявления болезненности при прикосновении в месторасположении миофасциальной триггерной точки нужно на 1–2 см латеральнее остистых отростков шейных позвонков. Как правило, миофасциальные триггерные точки в полуостистой мышце шеи локализуются приблизительно на уровне IV–V шейных позвонков, а глубокое надавливание на триггерную точку может вызывать отраженную боль над областью затылочной кости (см. рис. 16.1, в). Ответвления этой мышцы располагаются глубже полуостистой мышцы головы (см. рис. 16.8), а диагональную ориентацию волокон можно наблюдать на рис. 48.4. Однако различить уплотненные пучки волокон в этой относительно глубоко расположенной мышце удается редко.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Миофасциальные триггерные точки многораздельиых мышц шеи могут располагаться на середине расстояния между остистым отростком и нижним поперечным отростком так, как это изображено на рис. 16.1, а, г, локализация 3).

Поскольку ответвления многораздельных мышц шеи имеются на каждом сегментарном уровне вниз от II шейного позвонка и поскольку некоторые ответвления перекрывают более одного позвонка, миофасциальные триггерные точки могут находиться на любом уровне между этими отростками, начинаясь почти от границы раздела между остистыми отростками II–IV шейных позвонков и направляясь книзу уже в качестве многораздельных мышц грудного отдела позвоночника.

Самый глубокий, четвертый, мышечный слой представлен мышцами-вращателями, которые часто не полностью развиты в шейном отделе позвоночника и лучше всего выражены в грудном его отделе. Эти мышцы располагаются слишком глубоко, чтобы при пальпации можно было идентифицировать уплотненные пучки волокон. Они обнаруживаются по характерной болезненности при прикосновении и надавливании, оказываемом в желобке латеральнее остистых отростков, и по болезненности в ответ на надавливание и поколачивание по остистым отросткам. Боль из мышц-вращателей распространяется главным образом по средней линии позвоночника соответственно сегментарному уровню.

Рис. 16.5. Направление следования второго шейного спинномозгового нерва, который становится большим затылочным нервом и затем проникает через полуостистую мышцу головы (светло-красный цвет) и трапециеводную мышцу (розовый цвет) и далее продолжается по задней поверхности скальпа. Сдавление этого нерва может произойти там, где он проходит сквозь полуостистую мышцу. Обратите внимание на позвоночную артерию (ярко-красный цвет), располагающуюся в подзатылочном треугольнике, ограничиваемом большой задней прямой мышцей головы, верхней и нижней косыми мышцами головы (красный цвет).

Большой затылочный нерв является задней ветвью второго шейного спинномозгового нерва. Он обеспечивает чувствительными волокнами апоневроз свода черепа до макушки и двигательными ветвями полуостистую мышцу головы [24]. Этот шейный нерв выходит между дугой атланта и осевым позвонком (см. рис. 16.5), он огибает нижний край нижней косой мышцы головы, которая перекрывает его до прободения полуостистой мышцы головы и трапециевидной мышцы вблизи их прикреплений к затылочной кости [4].

При аутопсийном исследовании 20 образцов (40 нервов) без указания в анамнезе больного на существование головной боли [15] установлено, что большой затылочный нерв прободает трапециевидную мышцу в 45 % случаев, полуостистую мышцу — в 90 % случаев: нижнюю косую мышцу в 7,5 % случаев. Из 18 нервов, которые проходили через трапециевидную мышцу, в 11 случаях была выявлена его компрессия. Это явилось большой неожиданностью, поскольку отбор выполняли на основании историй болезни, в которых отсутствовали указания на головную боль. Очевидно, некоторая степень компрессии нерва в точке пенетрации им трапециевидной мышцы не столь уж редка [15].

После прохождения через трапециевидную мышцу нерв располагается под кожей [24, 50] и не отдает мышечных ветвей. Симптомы сдавления затылочного нерва, очевидно, развиваются тогда, когда активность миофасциальной триггерной точки в одной из мышц, которую нерв пенетрирует (полуостистая мышца головы или верхняя часть трапециевидной мышцы), обусловливает появление уплотненных пучков мышечных волокон, которые и сдавливают нерв при его пенетрации мышцы.

Симптомы, сочетанные со сдавлением большого затылочного нерва, описываются в разделе 6. Их выраженность часто уменьшается после инактивации миофасциальных триггерных точек, кроющихся в полуостистой мышце головы и/или в верхней части трапециевидной мышцы и хорошо реагирующих на обкалывание раствором новокаина или «сухое» прокалывание.

Если распространенная боль продолжается по крайней мере 3 мес, необходимо исключить фибромиалгию. Исследовав точки, болезненные при фибромиалгии [80], можно либо подтвердить, либо опровергнуть этот диагноз. У больных, страдающих фибромиалгией, также часто обнаруживают миофасциальные триггерные точки, которые вносят свой вклад в возникновение боли [37, 40]. Обнаружив болезненную при прикосновении точку в области затылка, врач не должен исключать возможность вторичной энтезопатии в ответ на присутствие миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце головы.