Длительное существование миофасциальных триггерных точек

Стресс, вызвавший активацию миофасциальных триггерных точек, способен поддерживать их длительное существование, если не будет своевременно устранен.

Постуральный стресс. Чтение или работа сидя за письменным столом, когда голова находится в «переднем положении», а шея несколько согнута, обычно приводит к активации и длительному существованию миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи. Сидящий человек может принимать такое нежелательное и вредное положение (см. рис. 16.4, в) в силу нескольких причин: (1) линзы очков обладают очень коротким фокусным расстоянием; (2) диаметр линз подогнан неправильно (см. рис. 16.4, а); (3) у кресла нет адекватной опоры для поясницы сидящего; (4) рабочее место оборудовано без соблюдения принципов эргономики (например, расположение приборной доски, клавиатуры компьютера и т. д.) [57, 72]; (5) мышечное напряжение, вызванное миофасциальными триггерными точками в больших грудных мышцах, приводит к формированию осанки «округлых плеч» и увеличивает грудной кифоз (см. рис. 41.4, г) [76]; (6) больной находится в состоянии эмоциональной депрессии [16].

Чрезмерное разгибание шеи во время ночного сна также обусловливает активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи, поскольку создаются условия для их нахождения в состоянии сокращения в течение продолжительного периода времени. Такая поза возникает тогда, когда больной лежит на спине без подушки или подушка слишком твердая и потому плохо адаптируется к форме плеч и шеи. Некоторые люди, особенно молодые, при просмотре телевизионных программ любят лежать на полу на животе, опираясь на локти, поддерживая при этом голову в резко разогнутом положении. Такое положение головы вызывает укорочение задних групп мышц шеи в течение продолжительного периода времени.

Поскольку многие длинные задние мышцы шеи обычно работают одновременно с обеих сторон, поражение миофасциальными триггерными точками на одной стороне вскоре влечет за собой по крайней мере некоторое функциональное нарушение в контралатеральной мышце, которое само может стать причиной появления миофасциальных триггерных точек и в ней.

У лиц с длинной и очень гибкой шеей риск развития активных миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи намного больше, чем у субъектов с укороченной шеей, поскольку в первом случае мышцам требуется больше усилий, чтобы осуществлять поддержку головы.

Ключевые миофасциальные триггерные точки. Hong [42] показал, что в полуостистой мышце головы могут возникать сателлитные миофасциальные триггерные точки в ответ на активность ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы или в ременной мышце шеи. Устранение ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в каждой из указанных мышц, обычно приводит к устранению миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце без специфического воздействия на саму полуостистую мышцу головы. И наоборот, инактивация только сателлитных миофасциальных триггерных точек приводит к их реактивации и длительному существованию за счет влияния ключевых миофасциальных ТТ.

Невропатия. Повышенная возбудимость нервов вследствие ущемления, например, при радикулопатии позвоночника может стать значительным фактором активации и длительного существо вания миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи. Это было достаточно убедительно показано для околопозвоночных поясничных мышц [22].

Артрит фасеточного сустава. Halla и Hardin [41] описали определенный клинический синдром у 27 больных, страдающих остеоартритом на уровне шейных позвонков С_I — СI_I по типу фасеточного суставного синдрома. Этот синдром наиболее ярко проявлялся на фоне активации миофасциальных триггерных точек затылочных мышц. Такое строгое сочетание шейного остеоартрита с миофасциальными триггерными точками согласуется с наблюдениями Jaeger [45], который причислял полуостистую мышцу головы к одной из наиболее часто поражаемых мышц. Это указывает на то, что спондилоартрит шейного отдела позвоночника вполне может стать причиной активирования или длительного существования миофасциальных триггерных точек в шейных мышцах. По-видимому, другие изменения фасеточных суставов, например, при ревматоидном артрите и серонегативных спондилоартропатиях могут оказывать сходное влияние на проявления миофасциальных триггерных точек.

Сдавление шеи. Если шапочка для душа (плавания) подобрана не по размеру (слишком тугая) или если воротник тяжелого пальто очень плотно обхватывает шею, это может привести к сдавливанию задних шейных мышц и нарушению кровотока, что непременно вызовет активирование или длительное существование миофасциальных ТТ (вследствие усугубления энергетического кризиса) (см. также гл. 6 и гл. 2, часть Г).

При обследовании больного особое внимание следует обратить на его осанку, позу и подвижность в шейном отделе позвоночника. Очень важно тестировать «переднее положение головы», о чем говорилось в главе 5, разделе В. О влиянии состояния других сегментов тела человека на положение головы говорится в главе 41, разделе В, где также уделяется внимание рекомендациям по коррекции позы и поддержанию здоровой осанки.

Больные с миофасциальными триггерными точками в задних мышцах шеи часто удерживают шею и голову строго прямо, высоко приподнимая при этом плечи [81]; они также могут держать голову, надменно подняв лицо вверх, и вынуждены сдерживаться, чтобы не покачивать или не кивать головой при разговоре с кем-либо.

У таких больных, как правило, заметно ограничено сгибание головы и шеи, они могут на 5 см и более не доставать верхушкой подбородка до передней поверхности грудины. Нарушение сегментарной подвижности шейного отдела позвоночника в ответ на пальпацию довольно часто сопровождает нарушение функционального состояния мышц. Заметное ограничение поворотов головы и шеи, а также наклона головы вбок возникает вследствие поражения, сочетанного с заболеваниями мышц шеи. Однако ограничение во всех направлениях в одном любом сегменте обычно указывает на капсульный (артритный) компонент.

Если поражение задних мышц шеи является главным образом односторонним, а голова и шея находятся в положении сгибания, мышцы на больной стороне на уровне от черепа до верхнего плечевого пояса могут выглядеть выпуклыми, словно канат.

Полуостистая мышца головы

Благодаря современному пониманию того, что миофасциальные триггерные точки возникают в зоне концевой пластинки, а зоны концевых пластинок располагаются в средней части мышечных волокон [28] (см. гл. 2, разд. В данного «Руководства»), в настоящее время стало возможным находить места, где с наибольшей вероятностью могут локализовываться миофасциальные триггерные точки задних мышц шеи.

Легкое сгибание головы и шеи усиливает напряжение в уплотненных пучках мышечных волокон, а болезненность при прикосновении к миофасциальным триггерным точкам, находящимся в задних мышцах шеи, делает их более осязаемыми и различимыми во время пальпации. Однако для этого необходимо, чтобы мышцы были расслаблены. Поэтому больного просят сесть в кресло или лечь на бок так, чтобы голова имела адекватную поддержку. Все задние мышцы шеи (см. рис. 16.1) лучше всего исследовать поверхностной пальпацией.

Локализация 1 (см. рис. 16.1, а): эта ТТ находится в области сухожильно-мышечного перехода и может ощущаться как несколько уплотненная. Поэтому, чтобы вызвать отраженную боль, на эту ТТ нужно довольно сильно надавить. Эта область болезненности при прикосновении обычно обнаруживается на расстоянии 1–2 см от средней линии на уровне основания черепа, а также является одной из диагностических болезненных областей при фибромиалгии [80]. Глубокая болезненность при прикосновении, возникающая во время проведения исследования, гораздо менее интенсивная, чем можно было ожидать, исходя из жалоб пациента на боль. Поскольку эта болезненность, по-видимому, является следствием энтезопатии полуостистой мышцы головы, врач должен проверять срединную часть брюшка пораженной мышцы на присутствие миофасциальной триггерной точки, которая и могла бы вызывать у пациента жалобы на боль.