_{Тщательно выполненное контрольное исследование позволило подтвердить, что болезненные межпозвоночные суставы были выявлены у 54 % из 50 наблюдавшихся пациентов, страдавших хронической болью в шее после «хлыстового» повреждения [7]. К сожалению, эти больные не были обследованы на миофасциальные триггерные точки, хотя известно, что зачастую ТТ сопутствуют болезненным функциональным суставным нарушениям. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах шеи и межпозвоночных суставах в соответствующих уровнях шейного отдела позвоночника, могут обладать исключительно похожими болевыми паттернами [9].}

_{При обследовании 120 пациентов молодого возраста, направленных к нам по поводу «хлыстовых» синдромов [42], установлено, что у 76 % из них была нарушена проводимость по нервам верхней конечности и у 70 % это состояние наблюдалось в течение 6 мес. Аномальные потенциалы головного мозга, вызываемые звуковым сигналом, наблюдались у 64 % обследованных и также долго продолжали регистрироваться на ЭЭГ. Это служит доказательством того, что существуют неврологические нарушения, сочетанные с «хлыстовыми» повреждениями, которые могли бы увеличивать функциональные двигательные расстройства, аттравировать миофасциальные триггерные точки и представлять собой длительно существующие вредные факторы, способствующие появлению миофасциальных триггерных точек в мышцах головы и шеи, и их длительному существованию.}

Активные миофасциальные триггерные точки редко появляются только в ременных мышцах; как правило, поражаются также либо одна, либо обе мышцы, поднимающие лопатку, и другие задние мышцы шеи.

Поражение миофасциальными триггерными точками ременных мышц шеи и головы; мышц, поднимающих лопатку; верхней части трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует дифференцировать от спастической кривошеи (wry neck) [1, 24], которая является неврологическим состоянием, характеризующимся пароксизмальными или клоническими сокращениями поврежденных мышц, в особенности грудино-ключично-сосцевидной, в которой также может возникать тоническая судорога. При спастической кривошее может развиваться гипертрофия мышц в сочетании с фиброзным изменением и перманентной контрактурой мышц шеи. И наоборот, заметное укорочение и напряженность мышц из-за воздействия миофасциальных триггерных точек никогда не приводит к гипертрофии. Кроме того, при наличии миофасциальных триггерных точек возникает устойчивое противодействие растягиванию пораженных мышц без пароксизмальных или судорожных клонических сокращений мышц. Спастическая кривошея, подобно дистониям, проявляется на почве нарушений функции центральной нервной системы [24], а раздраженный фокус, расположенный в головном мозге, может успешно подвергаться хирургическому воздействию [1, 15, 16]. Дифференциальная диагностика «тугоподвижности» миофасциального происхождения [45] обсуждается далее в главе 7, разделе 11 и главе 19.

Рис. 15.5. Положение головы и шеи во время растягивания и охлаждения триггерных точек правой ременной мышцы головы и правой ременной мышцы шеи.

_{а — голова и шейный отдел позвоночника повернуты в противоположную сторону и слегка согнуты. Хладагент распыляют направленными вверх взмахами руки (тонкие стрелки). Кроме того, для обработки ременной мышцы шеи при распылении обязательно нужно захватить угол плечевого сустава и наружный аспект головы (не показано) до глаза (глаза необходимо защищать от попадания препарата);}

_{б — сразу же после охлаждения врач добивается полного расслабления мышцы путем совершения тракции головы вверх, а потом прогрессирующим сгибанием и ротацией головы и шеи (толстая стрелка) в противоположную сторону. Эффективность избавления от триггерных точек, расположенных в ременных мышцах, повышается, если больной делает выдох и смотрит вниз.}

В общем ременные мышцы головы и шеи освобождаются от миофасциальных триггерных точек вместе со своими синергистами. Напряжение одной мышцы может препятствовать полному растягиванию одной или другой мышцы из группы параллельных двигательных единиц синергистов.

Больного усаживают в кресло, при этом строго следят за горизонтальным уровнем оси верхнего плечевого пояса. В случае необходимости надплечья выравнивают до нормы, подложив что-либо под седалищный бугор на стороне «малого полутаза» (см. рис. 48.10).

Больной усаживается в удобное кресло с хорошей опорой под локтями и откидывается на спинку кресла. Голова должна быть повернута на 20 % или на 30 % в сторону от поврежденных ременных мышц, при этом голову осторожно сгибают кпереди и в противоположную сторону (см. рис. 15.5, а). В это же время над пораженными ременными мышцами до затылка и макушки головы параллельными полосами распыляют хладагент. Необходимо обработать угол шеи в надплечье, куда отражается боль из ременных мышц, а также наружный аспект головы настолько близко к глазам, насколько это возможно, не забывая защищать их от попадания препарата. Альтернативной формой перемежающегося охлаждения является нанесение охлаждающих полос пакетом со льдом.

Врач сразу же обхватывает голову пациента обеими руками и осуществляет тракцию-вытяжение во время осторожного поступательного сгибания и ротации головы в противоположную сторону, чтобы снять напряжение в мышцах шеи (см. рис. 15.5, б). При этом больной должен смотреть вниз и медленно выдыхать воздух. Эффект усиливается при помощи реципрокного торможения, если больной также старается активно наклонять голову в направлении производимого растягивания. Затем пациента следует обучить тому, как нужно растягивать эти мышцы в домашних условиях.

После перемежающегося охлаждения и растягивания необходимо осуществить горячее укутывание мышцы или приложить к ней грелку.

Рис. 15.6. Обкалывание области расположения триггерной точки в средней части ременной мышцы головы (розовый цвет) и в средней части (нижний район триггерной точки) ременной мышцы шеи (темно-красный цвет) (больной лежит на боку). Полуостистая мышца головы не окрашена. Обкалывания триггерных точек ременной мышцы головы краниальнее толстой черной линии на уровне пространства между С_I и С_II стараются избегать. Незащищенная часть позвоночной артерии располагается краниально от С_I. Для обкалывания ременной мышцы головы кончик инъекционной иглы вставляют ниже уровня этой линии и направляют каудально. Проводить обкалывание области краниальных сухожильно-мышечных переходов в ременной мышце головы не рекомендуется.

Ременная мышца головы

Ременная мышца головы может подвергаться осторожному обкалыванию в области своей средней части, где располагаются миофасциальные триггерные точки, однако при этом необходимы со ответствующие предосторожности. Полуостистая мышца головы располагается глубже ременной мышцы головы (см. рис. 15.2) и представляет собой своего рода буффер между нею и незащищенной частью позвоночной артерии (см. рис. 16.8). Кроме того, неприкрытая часть артерии располагается ближе к голове, на уровне остистого отростка С_I (см. рис. 16.5). Поэтому при обкалывании ременной мышцы головы иглу следует вкалывать под углом в каудальном направлении, ниже сочленения на уровне позвонков С_I—С_II (см. рис. 15.6), и оставлять почти во фронтальной плоскости, чтобы контролировать глубину ее проникновения.