Больного укладывают на бок, противоположный пораженной мышце; подушка, подложенная под голову, должна располагаться между надплечьем и щекой; нужно следить, чтобы не было искривления или ротации шеи и головы. Миофасциальную триггерную точку отыскивают при помощи пальпации так, как это описано в разделе 9 данной главы. Когда выполняют обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в ременной мышце головы, кончик иглы вставляют снизу заднего наружного затылочного треугольника, через который проходит позвоночная артерия (см. рис. 16.5).
Ременная мышца шеи
Больного укладывают на бок, противоположный пораженной мышце. Под голову между щекой и надплечьем подкладывают подушку, не сгибая и не поворачивая голову и шею. Миофасциальные триггерные точки располагаются в средней части мышцы [40] и выявляются при помощи пальпации на уровне остистого отростка CVII так, как это описано в разделе 9 данной главы. На этом уровне ременная мышца шеи располагается медиально и глубже, чем мышца, поднимающая лопатку, идет в каудальном направлении глубже ромбовидной и задней верхней части зубчатой мышцы. Заложенная в середине этой мышцы миофасциальная триггерная точка располагается между нижним концом ременной мышцы головы и мышцей, поднимающей лопатку, и ее лучше всего обкалывать иглой, направленной снаружи внутрь, когда кончик иглы находится поверхностно от ребер, в проекции поперечных отростков. При выполнении этого способа обкалывания игла входит в ременную мышцу шеи либо спереди, либо через передний край верхней части трапециевидной мышцы. Пальпируемая локальная судорожная реакция и/или болезненный симптом прыжка подтверждает контакт кончика иглы с активным локусом в миофасциальной триггерной точке. Дополнительное зондирование, не сопровождаемое в дальнейшем этими ответами, помогает подтвердить эффективность выполненного обкалывания и инактивации активных локусов, располагавшихся в этой миофасциальной триггерной точке. Обкалывание 0,5 % раствором новокаина снижает болезненность, наблюдаемую после выполнения процедуры.
Во время обкалывания миофасциальных триггерных точек ременной мышцы шеи некоторые больные находились в состоянии, близком к обморочному, в результате мощной автономной стимуляции, сочетанной с освобождением от действия миофасциальной триггерной точки. Обморочное состояние развивается вслед за множественными локальными судорожными реакциями, сопровождаемыми выраженной девиацией головы в сторону судороги. Факт, что обморок следует за быстрым отдергивающим движением головы, предполагает, что этот выраженный ответ относится к измененному вестибулярному сигналу. При перемещении головы создается впечатление, что волокна ременной мышцы головы и шеи сокращаются одновременно (R. Shapiro, 1996, персональное сообщение).
Если больного лечат по поводу «тугоподвижности шеи», то одновременно с обкалыванием миофасциальных ТТ, заложенных в ременной мышце шеи, необходимо обколоть и ТТ в мышце, поднимающей лопатку.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Постуральные стрессы
Когда больные узнают о том, что определенного рода физическая активность способствует появлению и длительному существованию миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах головы и шеи, они стараются избегать постуральных растяжений, улучшив позу, удерживая голову и шею прямо, а позвоночник выпрямленным, следя за тем, чтобы реже вращать головой и шеей.
Неравенство длины нижних конечностей, приводящее к асимметричному положению половин тела, а также синдром «малого полутаза» также необходимо скорригировать. Не следует совершать продолжительных и утомительных пеших прогулок. Растяжение мышц шеи во время сна нужно корригировать до нейтрального положения головы и шеи, подкладывая под голову соответствующую подушку.
При необходимости требуют корректировки и условия труда пациента [33]. Любой, кто проводит длительное время за письменным столом или приборной доской компьютера, должен знать, как следует по возможности удерживать суставы в нейтральном положении, как минимизировать скручивающие моменты в шее или правильно удерживать голову. Экран монитора должен стоять прямо перед глазами работника или под некоторым углом, который соответствует выпрямленному положению головы и правильной вертикальной осанке. Все бумаги и документы должны располагаться на определенном стенде на том же уровне, что и монитор. Это позволит держать в поле зрения все предметы, находящиеся на рабочем столе, и избегать растяжения мышц шеи в результате скручивания и перенапряжения.
Блики от стекол очков или контактных линз можно ликвидировать, если изменить положение источника света или использовать окрашенные линзы. Лицам, подверженным появлению миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи, не следует носить трифокальные очки.
Стрессы, вызываемые физической активностью
Не следует заниматься силовыми видами спорта, поднимать значительный вес. В случае необходимости пациента следует научить тому, как толкать тяжелый вес без вращения головы и шеи или наклона головы вперед.
Стрессы в результате воздействия окружающей среды
Охлаждение кожи шеи и верхней части спины, особенно тогда, когда мышцы утомлены, часто способствует активированию миофасциальных триггерных точек задних мышц шеи. Больному рекомендуют защищать область шеи от сквозняков и переохлаждения во время отдыха или сна. Ему объясняют, какую одежду следует надевать во время продолжительной прогулки при влажной и холодной погоде, как избегать вредного воздействия сквозняков и холодной струи воздуха из кондиционера.
Лечение физическими упражнениями
Тугоподвижность шеи снижается, и напряжение в ременных мышцах головы и шеи уменьшается, если пациент сохраняет прямую осанку (см. рис. 11, а), при этом осторожно сгибая и поворачивая голову в положение, иллюстрируемое на рис. 15.5, б. Это упражнение удобнее выполнять сидя на стуле или стоя под теплым душем, используя постизометрическую релаксацию, с увеличением физического напряжения или без него. После освобождения от влияния миофасциальных ТТ и боли нужно начать выполнять движения головой и шеей, медленно и осторожно, в рамках полного объема сгибания, разгибания и ротации, по 3 раза. Если соседние мышечные волокна остаются болезненными, физические упражнения повторяют, слегка изменив положение головы и угол отталкивания, чтобы вовлечь мышечные волокна, которые еще остаются в напряженном состоянии.
Мышцы следует растягивать в одном направлении, освобождать их от напряжения, слегка поворачивать голову, а затем растягивать мышцы в другом направлении. Поворачивание головы по полной окружности («кручение головой») может обусловить перегрузку близлежащих мышечных волокон и ухудшить их состояние.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Adson AW. Young НН, Ghormley RK: Spasmodic torticollis. J Bone Joint Surg 28:299–308, 1946.
2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 235, Fig. 4-49).
3. Ibid. (pp. 552–555, Fig. 8–4).
4. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.
5. Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 447).
6. Barnsley L, Lord S, Bogduk N: Whiplash injury. Pain 5*283–307, 1994.
7. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al.: The prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. Spine 20(1):20–25, 1995.
8. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 468–469).
