Рис. 15.4. Исследование ременных мышц шеи. В нижнем положении (жирные линии) палец прощупывает триггерную точку, расположенную в середине мышцы В верхнем положении (пунктирная линия) палец прощупывает болезненный участок в области сухожильно-мышечного перехода.

Ременная мышца шеи пальпируется плохо. Сзади она вся покрыта верхней или средней частью трапециевидной мышцы. Только маленькая ее часть не прикрыта ременной мышцей шеи, и/или малой ромбовидной мышцей сзади, или мышцей, поднимающей лопатку, сбоку [12].

Наилучшим образом вызвать болезненность при прикосновении к миофасциальным болевым триггерным точкам средней части шейной ременной мышцы можно сбоку, через мышцу, поднимающую лопатку, или вокруг нее. Если кожа и подкожные ткани в достаточной мере подвижны, палец врача скользит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы на уровне остистого отростка С_VII по направлению к мышце, поднимающей лопатку. Если мышца, поднимающая лопатку, остается безболезненной, но дополнительное надавливание, направленное медиально и в сторону позвоночника, вызывает боль, то, по всей вероятности, здесь находится миофасциальная триггерная точка ременной мышцы шеи, которую можно тестировать на боль (являющуюся в данном случае основной жалобой пациента). У больных с подвижной соединительной тканью уплотненные пучки мышечных волокон могут быть пальпированы в каудальном направлении и по диагонали, от латеральной стороны в медиальную. Сокращение мышцы, поднимающей лопатку, может ощущаться при подъеме плеча, но ременная мышца шеи сокращается при разгибании шеи.

Сзади пальцевое надавливание на миофасциальные триггерные точки, расположенные в ременной мышце шеи, прилагается в средней части мышцы, приблизительно в 2 см латеральнее позвоночника на уровне остистого отростка С_VII (см. рис. 15.2 и рис. 15.4, нижнее положение пальца), который находится выше угла шеи [13]. Болезненность может возникать из миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы, которые ассоциируются с уплотненными пучками мышечных волокон, располагающимися под углом в латеральную, но не в медиальную сторону, следуя в каудальном направлении. Если болезненность ощущается глубже трапециевидной мышцы, то она может исходить из миофасциальных ТТ, либо ременной мышцы шеи, либо мышцы, поднимающей лопатку. Если при прямом сгибании только шеи (повышенное напряжение главным образом волокон ременной мышцы шеи) болезненность при прикосновении увеличивается, то, вполне вероятно, она исходит из миофасциальных триггерных точек в ременной мышце шеи. Обе ременные мышцы (головы и шеи) удлиняются при сгибании шеи, но только ременная мышца головы еще более удлиняется в случае сгибания головы в шейном отделе позвоночника.

У некоторых больных надавливание, оказываемое с наружной стороны шеи непосредственно на позвоночник в направлении к голове на уровне С_VII, вызывает болезненность в области головного прикрепления ременной мышцы шеи. Вполне вероятно, что это признак энтезопатии вследствие напряжения в уплотненном пучке мышечных волокон, в головном конце, проявляющийся более краниально, чем болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки.

Авторы не располагают сведениями о возможном сдавлении нерва вследствие поражения этих мышц.

С миофасциальными триггерными точками, расположенными в ременных мышцах головы и шеи, ассоциируются многочисленные и разнообразные нарушения функции суставов шеи. Наиболее часто встречаются нарушения на уровне С_II, особенно при поражении ременной мышцы головы. Столь же часты расстройства функции атлантозатылочного суставного комплекса. Нарушения функций на уровне C_IV и C_v могут быть обусловлены миофасциальными триггерными точками, расположенными в ременной мышце шеи.

Больным, страдающим головной и шейной болью после ДТП, часто ставят диагноз синдрома «хлыстового повреждения»; повреждения вследствие разгибательного растяжения; чрезмерного разгибательно-сгибательного повреждения или повреждения в результате ускорения-замедления; все эти термины не относятся к тканевым источникам симптомов у пациента. Часто преобладающий миофасциальный болевой компонент, как правило, не замечают и неадекватно корригируют. Врачи, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, склонны сосредоточивать внимание исключительно на повреждениях задних мышц. Baker [4] установил, что в результате ДТП активные миофасциальные триггерные точки чаше всего появляются именно в ременной мышце шеи и полуостистой мышце головы. Однако для устранения симптомов, вызываемых миофасциальными ТТ в этих задних мышечных группах, часто требуется инактивация миофасциальных ТТ в передних мышцах шеи и передней грудной стенке, например в грудино-ключично-сосцевидной мышце и грудных мышцах, особенно в малой грудной мышце.

Отраженная боль, сходная с таковой из миофасциальных триггерных точек ременной мышцы головы или ременной мышцы шеи или перекрывающаяся с ней, может исходить из полуостистой мышцы шеи, подзатылочной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхней части трапециевидной мышцы, височной мышцы и группы глубоких жевательных мышц [48].

_{Повреждения, получаемые при резком ускорении или замедлении движения, обусловливающем резкое перемещение головы («хлыстовое» повреждение) [27], представляют собой проблему, значение которой в медицинской практике постоянно возрастает. Была разработана и получила широкое распространение точка зрения как на их патофизиологию, так и на лечение [10, 35, 39]. В настоящее время она пересмотрена Barnsley и соавт. [6]. «Хлыстовые» повреждения определяются во Франции как coup du lapin (кроличий удар), в Италии — как as colpo di frusta («хлыстовая» травма), в Норвегии — как Nakkeslend (быстрое переразгибание шеи) и в Швеции — как pisksfirt skada («хлыстовая» травма) [23].}

_{Разочарование, вызванное постановкой диагноза и устранением боли после «хлыстовых» повреждений шеи, возникает в значительной степени из-за того, что источники происхождения этой боли у отдельных пациентов очень многочисленны и вклад каждого из них в общую картину боли разный [34] Так, в исследовании Mails и соавт. было установлено, что только у 9 % из 32 больных с синдромом грудной апертуры (thoracie outlet syndrom), полученным в результате ДТП, он был диагностирован. 16 из 32 больных подверглись хирургическому лечению; затем все получали консервативное лечение, включая обкалывание миофасциальной триггерной точки. Только у 20 % консервативно леченных больных и у 47 % больных после хирургического лечения исход был положительный и они избавились от боли. В этом исследовании не было уделено никакого внимания особенностям выполненного исследования мышц на наличие миофасциальных триггерных точек, находящихся в малой грудной мышце и являющихся главным источником боли у такой категории пациентов [27]. Материалы исследования указывают на преимущественный диагноз (синдром «грудной апертуры»), который в 67 % случаев был поставлен на стороне повреждения ремнем безопасности плечевого сустава [34]. Адекватная оценка боли, ощущаемой пострадавшими от «хлыстовой» травмы шеи, основывалась на компетентном и педантичном исследовании мышц на активные миофасциальные триггерные точки, реагирующие на проводимое лечение, если диагностика и лечение осуществлены своевременно [27].}

_{При исследовании характерного нарушения изгиба шейного отдела позвоночника и веерообразности остистых отростков позвонков на функциональных рентгенограммах во время клинического обследования пострадавших с «хлыстовыми» повреждениями шеи по сравнению с нормальными контрольными субъектами установлено, что метод обладает 81 % диагностической чувствительности и 80 % точности [26]. Одной из причин выявления этой находки могло быть нарушение биомеханики шейного отдела позвоночника, сочетанного с увеличенным тонусом мышц, вызванного уплотненными пучками мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек.}