Предпозвоночные мышцы. Охлаждение и последующее растягивание производят по способу, сходному с таковым, описанным для надподъязычных мышц (см. рис. 12.7), но с несколько большим разгибанием головы и шеи (если этот маневр не противопоказан).

Другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек

Способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку приемлем как для переднего, так и для заднего брюшка двубрюшной мышцы (см. гл. 3, разд. 12). Hong [30] проводил растягивающий массаж переднего брюшка двубрюшной мышцы при помощи одного пальца, введенного в полость рта больного, и остальных пальцев, установленных с внешней стороны.

Если больной жалуется на охриплый голос и это состояние обусловлено активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах гортани, голову нужно наклонить назад, чтобы растянуть передние мышцы шеи. Пациента просят что-нибудь напеть и во время произнесения им звука «А-А-А» распыляют хладагент, направляя струю вверх от грудины в сторону ключицы, обрабатывая область гортани, подбородок, далее — сосцевидный отросток, с обеих сторон. Голос восстанавливается и становится «чистым» уже во время нанесения хладагентом нескольких параллельных полос над поверхностью кожи.

Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинных мышцах головы и шеи, нередко жалуются на затруднения при глотании. Некоторые специалисты рекомендуют в таких случаях использовать ультразвук (1 Вт/см²), направленный вдоль наружного края позвоночника.

Дополнительные способы переднего рилиза. У больных, получивших сгибательно-разгибательные повреждения во время ДТП, наблюдается напряжение задних мышц шеи, надподъязычных и подподъязычных мышц, в которых появляются миофасциальные триггерные точки; это напряжение необходимо снимать, а ТТ — инактивировать. Как правило, у этих больных излишне напряженными бывают также мышцы и фасции грудной и брюшной полости. Напряжение и укорочение передних структур шеи могут обусловить перегрузку задних мышц и содействовать нарушениям функции суставов. Боль в задней области шеи может сохраняться и после проведения мероприятий по освобождению мышц этой зоны от ТТ, если уплотненные пучки волокон в мышцах передней поверхности шеи не были своевременно освобождены от избыточного напряжения. Освобождение от напряжения дополнительных миофасциальных структур, расположенных в нижней части передней поверхности шеи, также очень важно для полного восстановления функции у пациентов, пострадавших в ДТП. Способы освобождения от напряжения и тугоподвижности миофасциальных структур грудного и абдоминального отделов тела проиллюстрированы на рис. 12.8.

Рис. 12.8. Дополнительный способ освобождения от триггерных точек:

_{а — освобождение от триггерных точек, расположенных в грудной области. Кистью одной руки врач оказывает нежное надавливание в диагональном верхнем и наружном направлении на уровне области плечевого сустава, а кистью другой руки — в противоположном направлении в области грудины, освобождая от триггерных точек миофасциальные ткани груди. Врач не форсирует надавливание, но осуществляет его осторожно, до ощущения сопротивления (барьера) со стороны подлежащих тканей. Затем обе кисти скользят по тканям (ослабляя их напряжение) до ощущения другого барьера. Врач снова производит освобождение, повторяя цикл до тех пор, пока не добьется полного объема подвижности тканей, находящихся в состоянии расслабления. Эти манипуляции обязательно нужно провести и на противоположной стороне тела;}

_{б — освобождение от миофасциальных триггерных точек мышц живота. Кистью одной руки врач оказывает надавливание в каудальном направлении на уровне лобка, а кистью другой — надавливание по диагонали вверх. Надавливание вверх направляют по ходу мышечных волокон наружной косой мышцы живота, в сторону плечевого сустава стороны, пораженной триггерными точками (в данном случае — правая сторона). Эти манипуляции обязательно должны быть выполнены на противоположной стороне.}

Такого рода рилизы могут выполняться либо до охлаждения и растягивания пораженных мышц, либо после этого.

Другой, косвенный путь предлагаемого воздействия на миофасциальные триггерные точки передней поверхности шеи заключается, например, в следующем: врач работает в направлении, которое позволяет наиболее просто достигнуть эффективного освобождения от возникших миофасциальных проблем. Jones [33] описал косвенные способы, применяющиеся при поражении передних структур шеи (см. гл. 3, разд. 12).

Рис. 12.9. Обкалывание заднего брюшка двубрюшной мышцы.

_{а — ручное пережатие наружной яремной вены, чтобы продемонстрировать ее расположение вблизи угла нижней челюсти,}

_{б — при обкалывании мышечного брюшка указательным пальцем нужно сместить наружную яремную вену в одну сторону Средним пальцем оказывают нажим напротив грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему аспекту двубрюшной мышцы, а заднее брюшко фиксируют между двумя пальцами на уровне расположения триггерной точки.}

Если чувствительность триггерной точки не удалось устранить ни путем охлаждения и растягивания мышц, ни посредством надавливания на миофасциальные ТТ, может потребоваться их непосредственное обкалывание. Когда пациент находится в положении лежа на спине, врач пальцами может фиксировать как переднее, так и заднее брюшко двубрюшной мышцы и провести обкалывание миофасциальных триггерных точек. Выполнять обкалывание заднего брюшка двубрюшной мышцы следует с особой осторожностью, чтобы не проколоть наружную яремную вену, которую довольно легко выделить внизу шеи (см. рис. 12.9, а). Используют инъекционную иглу размера 22 (длина 3,8 см) (см. рис. 12.9, б). При этом одним пальцем смещают яремную вену, а уплотненный пучок мышечных волокон с находящимися в нем миофасциальными триггерными точками фиксируют между двумя пальцами для тактильного управления продвижением иглы. Нейрососудистый пучок в области внутренней сонной артерии располагается глубже двубрюшной мышцы [5, 22]. Чтобы не повредить его, перед началом процедуры путем пальпации определяют размер мышцы, а затем обкалывание осуществляют внутри границ пораженной мышцы; иглу при этом направляют несколько кзади так, как показано на рис. 12.9, б. Используют инъекционную иглу размера 27, обкалывание проводят только по методу Hong (см. гл. 3, разд. 13).

Локальная судорожная реакция свидетельствует об успехе выполненного обкалывания. Когда обкалывают миофасциальные триггерные точки, расположенные в заднем брюшке двубрюшной мышцы, не предпринимают попыток отличать заднее брюшко двубрюшной мышцы от шилоподъязычной мышцы. Прокол иглой миофасциальной триггерной точки может вызывать вспышку боли в области затылка, особенно если разлитая боль в этой области является частью той боли, на которую жаловался пациент.

Чтобы обколоть миофасциальные триггерные точки, расположенные в переднем брюшке двубрюшной мышцы, шею и голову больного разгибают и выявляют очаговую болезненность при прикосновении к миофасциальной триггерной точке, расположенной в уплотненных пучках волокон мышц, лежащих непосредственно под кожей. Мышцу с расположенной в ней ТТ также фиксируют двумя пальцами.

При необходимости провести обкалывание других надподъязычных и подподъязычных мышц следует использовать более короткую и тонкую иглу (размер 27, длина 2,5–2,6 см, или 1 дюйм), исходя из рекомендаций, данных в учебниках или инструкциях по локальной анатомии этих мышц.