Обкалывание триггерных точек длинных мышц шеи выполнить достаточно трудно, это по силам только высококлассному специалисту. Ведущий палец врача располагается по наружному краю трахеи и медленно продвигается, отодвигая мышцы от ее поверхности нежным трением и прокатывающими движениями пальцев. Это пальпаторное продвижение останавливается тогда, когда кончики пальцев достигают передней поверхности позвоночника, при этом надо внимательно относиться к коже и подкожным образованиям. Изменения в направлении оказываемого надавливания помогают определять области максимально выраженной болезненности при прикосновении.

Длинные мышцы шеи могут быть очень тонкими, поэтому для удержания шприца мы рекомендуем способ Hong (см. гл. 3, разд. 13). Иглу продвигают вдоль щели, образованной поверхностями соседних пальцев врача; продвижение должно быть медленным и осторожным, чтобы при достижении кончика иглы передней поверхности позвоночника максимально снизить возможные отрицательные последствия от соприкосновения иглы с поверхностью позвонков. Даже при незначительном контакте с костью кончик инъекционной иглы может согнуться в вице рыболовного крючка, что определяется характерным ощущением «царапанья», особенно тогда, когда иглу пытаются извлечь. Если это происходит, иглу нужно немедленно и очень осторожно заменить и продолжить процедуру. Однако, если инъекционную иглу продвигают достаточно медленно и аккуратно, такое осложнение маловероятно. Переднюю поверхность длинной мышцы шеи очень осторожно исследуют кончиком иглы в тех местах, где при пальпации передней поверхности позвоночника была выявлена наиболее выраженная болезненность. В течение всего сеанса обкалывания пальпирующий палеи врача должен находиться в контакте с миофасциальной триггерной точкой.

После обкалывания миофасциальной триггерной точки немедленно повторяют растягивание и охлаждение мышцы, после чего делают влажное горячее укутывание передней поверхности шеи.

Вопросы коррекции позы освещены в главе 5 и главе 41, раздел В.

Весьма эффективным средством воздействия на миофасциальные ТТ в поверхностно расположенных мышцах может оказаться надавливание на них. Больной должен четко понимать концепцию отраженной боли и осознать, что надавливать нужно именно на заднее брюшко двубрюшной мышцы под углом нижней челюсти, а не на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, где обычно ощущается «болезненность».

Пациенту можно объяснить, как самому оказывать воздействие на двубрюшные мышцы, подобно тому, как это было описано ранее в разделе 12 и у Lewit [37]. Больной может выполнить постизометрическую релаксацию, сидя за столом, поддерживая при этом подбородок одной рукой, а другую поместив на подъязычную кость.

Необходимо предпринять определенные меры, избавить пациента от бруксизма и восстановить нормальное дыхание через нос, а не через рот, поскольку в последнем случае происходят низведение и ретрузия нижней челюсти, что вызывает активацию и укорочение двубрюшных мышц. Нарушение прикуса может потребовать перманентной коррекции, если симптомы неблагополучия сохраняются и после инактивации миофасциальных триггерных точек, находящихся в жевательных мышцах.

Больной может самостоятельно выполнять активные физические упражнения на ретрузию нижней челюсти, находясь в положении лежа на спине. Если нижняя челюсть отклоняется в какую-либо сторону во время активного раскрывания или закрывания рта, пациент должен оказывать ритмическое сопротивление этому отклонению, пальцами направляя нижнюю конечность в противоположную сторону тогда, когда рот открыт менее чем наполовину. Эти физические упражнения помогают растянуть уплотненные пучки волокон заднего брюшка двубрюшной мышцы.

_{ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ}

_{Больной 1 (см. [30]. 42-летний мужчина жаловался на прогрессирующую боль в полости рта, иррадиирующую в оба уха. Боль он ощущал более 10 лет, и наконец ему поставили окончательный диагноз — синдром Eagle. Хирургическая ампутация удлиненного шиловидного отростка не принесла облегчения, и пациент продолжал жаловаться на боль в основании полости рта и в обоих ушах. При обследовании выявлено несколько миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшных мышцах (в обоих брюшках), с выраженными локальными судорожными реакциями и характерной отраженной болью в передней части шеи и ухе. В патологический процесс оказались вовлеченными также длинная мышца шеи, надподъязычные и подподъязычные мышцы. Больного лечили обкалыванием миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах дна полости рта, и растягивающим массажем переднего брюшка двубрюшной мышцы (один палец врача располагали в полости рта, а другие — с наружной стороны). После 2 мес лечения наступило значительное улучшение. Субъективно интенсивность боли снизилась на 50 % по сравнению с прежним уровнем, частота приступов сильной боли также уменьшилась наполовину. Через 6 мес больной сообщил о том, что его состояние продолжает улучшаться и интенсивность боли составляет около 20 % от первоначального уровня.}

_{Больная 2 (см. [86]. 59-летняя женщина была направлена к врачу для определения характера боли и жжения в языке на его передней тыльной поверхности Ощущение жжения наблюдалось в течение 9 лет. Пациентка сначала обратила внимание на поражение (это были небольшая белесая выпуклость и рассеянная эритема), и примерно в это же время появилась боль.}

_{Инцизионную биопсию выполняли на уровне очага поражения, а анамнестические данные свидетельствовали о неспецифическом хроническом воспалительном процессе. Расширенное иссечение и френэктомия, проведенные позднее, были неэффективными, и вскоре возник рецидив поражения поверхности языка. Четвертая хирургическая операция также была безуспешной. Больная получала разнообразные медикаментозные средства, включая кортикостероидные препараты, антибиотики, анальгетики и витамины, но ее состояние не улучшалось.}

_{Больная сообщила о том, что периодически у нее наступало кратковременное, перемежающееся, спонтанное облегчение; кроме того, изменились характер болей и интенсивность поражения. Местная болезненность усиливалась при изменении внешней температуры (холод, тепло), при соприкосновении поверхности языка со специями, используемыми при приготовлении пищи, солью и почти всегда возникала в ответ на испарение летучих жидкостей, применяемых для чистки одежды.}

Обследование и диагностика. При физикальном обследовании больной Konzelman отметил, что внешне она выглядела здоровой, была контактной, но несколько беспокойной. Ее медицинский анамнез был лишен каких-либо особенностей, за исключением того, что в 1946 г. у нее был обнаружен и удален доброкачественный фибромный узел в области щитовидной железы. Удаление матки было выполнено в 1957 г. Операции на языке пациентка перенесла в 1975, 1976, 1980 и 1981 годах. Никаких неврологических дефицитов у нее выявлено не было. При исследовании внутренних органов и систем никаких нарушений не обнаружено, анализы тоже в пределах нормы, включая гематологический профиль и SMAC-22.

Все ткани полости рта больной выглядели нормальными, за исключением хирургических рубцов на правой вентролатеральной поверхности языка и болезненного очага на правой передней стенке языка и по его наружному краю. Очаг поражения имел змеевидную форму, размер более 1 см и состоял из лишенной сосочков центральной части с признаками гиперкератоза по периферии, но без признаков уплотнения.

При пальпации жевательных мышц удалось обнаружить болезненность и миофасциальные триггерные точки, находившиеся в правой челюстно-лицевой мышце и переднем брюшке двубрюшной мышцы, боль из которых отражалась в область языка.

После обследования д-р Konzelman поставил следующие диагнозы.

1. Доброкачественный блуждающий глоссит.