Случаев сдавления/ущемления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, не отмечено; вместе с тем Lock и соавт. [38] сообщили о том, что при изучении 85 анатомических препаратов они выявили 7 случаев компрессии наружной сонной артерии (в некоторых случаях даже задней ушной артерии) исключительно шилоподъязычной мышцей в отсутствие признаков оссификации шиловидного отростка.

Активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в заднем брюшке двубрюшной мышцы, представляют собой особую проблему, если у пациента в течение длительного времени наблюдается резко выраженное ограничение раскрывания полости рта, обусловленное миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательной или височной мышцах. Миофасциальные ТТ редко встречаются в двубрюшной мышце, если триггерными точками поражены только мышцы шеи; они обычно появляются только тогда, когда поражаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. В результате вовлечения в патологический процесс задней двубрюшной мышцы миофасциальные триггерные точки также могут появиться в синергистах, обеспечивающих ретрузию нижней челюсти: в задних волокнах височной и глубоких волокнах жевательной мышц, часто на противоположной стороне. При болезненном синдроме Eagle активные миофасциальные ТТ могут возникать в задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышце, а также в длинных мышцах шеи.

Если поражено переднее брюшко двубрюшной мышцы, миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появятся в антагонисте — жевательной мышце на этой же стороне.

Рис. 12.6. Перемежающееся охлаждение и растягивание правой двубрюшной мышцы (см текст).

_{а — хладагент (пакеты со льдом) (стрелки) наносится параллельными полосами по переднему и заднему брюшкам двубрюшной мышцы;}

_{б — растягивание правой двубрюшной мышцы при помощи постизометрической релаксации в положении больного лежа на спине Показывается отношение большого пальца врача к подъязычной кости пациента.}

_{(Из Lewit К: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heineman, Oxfort, 1991, адаптировано, с разрешения.)}

Шейные мышцы часто сокращаются попарно и в патологический процесс вовлекаются одновременно и с обеих сторон; поэтому оказывать лечебное воздействие необходимо также одновременно и с обеих сторон. Чрезмерно выраженное переднее положение головы обязательно следует скорригировать, для чего больной должен получать соответствующие рекомендации и инструкции по выполнению программы лечения на дому с помощью специально подобранных физических упражнений.

Распыление хладагента и освобождение от миофасциальных триггерных точек

Двубрюшная мышца. Чтобы использовать перемежающееся охлаждение и выполнить растягивание для избавления от миофасциальной боли в правой двубрюшной мышце, следует распылить хладагент (или использовать пакет со льдом) так, как это изображено на рис. 12.6, а; при этом обрабатывают переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы. Перемежающееся охлаждение выполняют до растягивания мышцы. Если используют хладагент, то распылять его нужно во время выдоха больного, чтобы избежать вдыхания паров. С особой предосторожностью необходимо действовать, если пациент страдает заболеваниями дыхательной системы; у таких больных для поверхностного охлаждения лучше использовать лед. Параллельными полосами хладагент наносят на всю пораженную мышцу и зону отраженной боли, включая область ниже подбородка, верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, область сосцевидного отростка височной кости вплоть до затылочной кости, если эта область также вовлечена (эту же зону при необходимости обрабатывают льдом). Охлаждают и кожу над болезненными нижними зубами, если поражено переднее брюшко двубрюшной мышцы.

На рис. 12.6, б показан способ растягивания правой двубрюшной мышцы с использованием постизометрической релаксации в положении больного лежа на спине. Врач кистью левой руки оказывает сопротивление попытке больного открыть рот (фаза изометрического сокращения), в то время как большим пальцем правой руки слегка надавливает на подъязычную кость на стороне, где находится миофасциальная триггерная точка, вызвавшая нарушение. Пациент должен осторожно открыть рот, вдохнуть, на мгновение задержать дыхание, а затем медленно выдохнуть и полностью расслабиться. Когда в результате легкого надавливания, оказываемого большим пальцем врача, напряжение снизится, подъязычная кость сдвинется в левую (противоположную) сторону. Изометрическое сокращение, направленное на увеличение дыхательных движений, и фазу релаксации следует повторить, чтобы достичь полного освобождения от мышечного напряжения, вызванного миофасциальной триггерной точкой. Эта процедура была полностью описана и проиллюстрирована Lewit [37].

Надподъязычные и нодподъязычные мышцы. Чтобы применить хладагент и освободить надподъязычные мышцы, врач разгибает голову и шею больного, что позволит полностью расслабить передние мышцы шеи и избежать нежелательных последствий. Параллельные полосы хладагента наносят так, как это показано на рис. 12.7, а. Затем подподъязычные мышцы удлиняют, освобождают от триггерных точек (см. рис. 12.7, б) путем стабилизации подъязычной кости при помощи большого и указательного пальцев одной кисти (в данном случае правой), несколько приподнимают мягкие ткани, находящиеся в расслабленном состоянии, и другой рукой (в данном случае левой) направляют их вверх в сторону нижней челюсти. При этом растягиваются и освобождаются как переднее брюшко двубрюшной мышцы, так и другие надподъязычные мышцы.

Рис. 12.7. Распыление хладагента и освобождение мышцы, лежащей над подъязычной костью и мышцей, расположенной между нижней челюстью и подъязычной костью (стрелки).

_{а — обработка области шеи слева;}

_{б — мануальное освобождение группы мышц, лежащих над подъязычной костью;}

_{в — мануальное освобождение группы мышц, лежащих между нижней челюстью и подъязычной костью. Подробности см. в тексте.}

Удлинение подподъязычных мышц осуществляют (см. рис. 12.7, в) следующим образом. Подъязычную кость стабилизируют при помощи большого и указательного пальцев одной кисти (в данном случае правой), а кисть другой руки располагают на уровне грудино-ключичного сочленения, надавливая ею в каудальном направлении, чтобы полностью расслабить подподъязычные мышцы. Чтобы облегчить освобождение от миофасциальных ТТ при растягивании, следует применить метод сокращения и расслабления. Для этого пациента просят нажать кончиком языка на твердое небо, некоторое время удержать напряжение, а затем расслабиться.

Лопаточно-подъязычная мышца растягивается, если во время распыления хладагента над областью проекции пораженной мышцы пациент наклонит голову в противоположную сторону и низведет лопатку.