Для укрепления силы мышечного аппарата и улучшения общего состояния мышц требуется выполнение активных физических упражнений с сопротивлением. Больного нужно научить выдвигать нижнюю челюсть, преодолевая определенное сопротивление, двигать ею из стороны в стороны, особенно в сторону пораженной латеральной крыловидной мышцы, также против сопротивления. Эти физические упражнения были разработаны и показаны Wetzler [70], рекомендовавшим их выполнение для поддержания нормальной функции только после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах.
Истории болезни
В качестве заключения по данному вопросу приводятся три истории болезни пациентов, наблюдавшихся Verne L. Brechner [9].
Больная 1. 61-летняя женщина жаловалась на интенсивную головную боль, захватывающую правую щеку. За 6 мес до этого она подняла и попыталась по ставить на полку, приподнимая над головой, тяжелый груз. Это вызвало в плечевом суставе и шее боль, отдающуюся в голову. Вскоре после этого пациентка стала постоянно ощущать очень резкую боль в правой скуловой области, в то время как в плечевом суставе, шее и затылочной области эта боль стихла. Стоматологический анамнез позволил установить, что за несколько лет до этого происшествия у больной было удалено два нижних моляра справа и поставлены зубные протезы, которыми она перестала пользоваться сразу же после растяжения шейных мышц и мышц головы.
При интраоральной пальпации была выявлена болезненность крыловидной мышцы. Обкалывание болезненной точки, расположенной в ней, привело к немедленному устранению боли в щечной области. Боль в шее и головная боль прекратились еще до обследования, и был поставлен диагноз синдрома латеральной крыловидной мышцы. Больную направили к врачу, ей были даны рекомендации снова начать пользоваться зубными протезами.
Больная 2. 68-летняя женщина жаловалась на постоянную боль в левой половине лица, мучавшую ее в течение года. Уже в течение многих лет у нее отсутствовали зубы, и год назад вследствие появления жгучей боли в области моляров и по краям десен левой верхней челюсти лечащий зубной врач посоветовал ей прекратить пользоваться верхним зубным протезом. В то же время этот врач обратил внимание на признаки эрозии десны. В течение года боль постоянно меняла свой характер, и пациентка уже не могла точно указать ее локализацию. Иногда боль носила жгучий и невыносимый характер, распространяясь над всей областью верхней челюсти, по всему лицу и в глубину орбиты. Невропатологи диагностировали у нее болезненный тик и безуспешно лечили тегретолом. Затем ей провели невролиз ганглия тройничного нерва, однако устранить боль опять не удалось. Ей назначили амитриптилина гидрохлорид и сказали, что больше ничего сделать для нее не могут.
При обследовании полости рта этой пациентки была выявлена резко выраженная болезненность в области латеральной крыловидной мышцы. Когда эту область обкололи местноанестезирующим препаратом, боль временно уменьшилась. Пациентку вновь направили к стоматологу, который тщательно подогнал зубной протез, в результате чего последний стал более удобным. У пациентки исправился прикус, интенсивность боли уменьшилась; кроме того, заметно улучшились внешний облик и конституция женщины. Вместе с тем у нее сохранялось хроническое болевое поведение, и ее госпитализировали в специальное учреждение для прохождения 5-недельного курса Centinela Inpatient Program для изменения поведения. По завершении этой программы она была выписана и стала ощущать прогрессирующее улучшение своего состояния.
Больная 3. 37-летняя женщина, занимающая высокое положение в большой компании, имела длительный анамнез головной боли (более 20 лет). Интенсивность головной боли усилилась в течение последних 7 лет, как правило, сопровождала эмоциональное напряжение и обострялась в период менструаций. Боль распространялась по задней поверхности шеи, иррадиировала вверх в заднюю поверхность головы, далее — в лобную область, нижнюю челюсть и глаза.
При обследовании больной были обнаружены миофасциальные триггерные точки в ременных мышцах шеи, надостных и трапециевидных мышцах. Лечение заключалось в обкалывании миофасциальных триггерных точек. Больная консультировалась у психиатра, и через биологическую обратную связь было достигнуто заметное улучшение ее состояния. С пациенткой было заключено соглашение, согласно которому в случае рецидива головной боли она немедленно будет обращаться для выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек. После проведения очередного сеанса лечения оказалось, что обкалывание тех точек, воздействие на которые ранее избавляло ее от головной боли, оказалось безуспешным. Дальнейший опрос позволил установить, что в этом случае головная боль была нетипичной, она отличалась от той, которую женщина испытывала ранее, и распространялась главным образом на верхнюю челюсть. Кроме того, было замечено, что больная перестала раскрывать рот более чем на 1,5 см, что крайне удивило врача. При предшествующем обследовании разобщение зубных рядов при максимальном раскрывании рта составляло 3,5 см. Форсированный прикус, раскрывание рта, протрузия подбородка и расширение противоположного угла ротовой полости — все это усиливало боль, но она уменьшалась, если между задними молярами помещали шпатель. При пальпации латеральной крыловидной мышцы пациентка испытывала резкую боль. После обкалывания мышцы местноанестезирующим препаратом боль немедленно исчезла. Болевые синдромы миофасциальных триггерных точек латеральной крыловидной мышцы более не повторялись, хотя пациентка продолжала обращаться за помощью по поводу миофасциальных болевых синдромов, вовлекающих мышцы, поддерживающие голову и шею.
Комментарии. На примере первой больной можно видеть интересную комбинацию хронических и остро протекающих миофасциальных болевых синдромов. Очевидно, ее проблемы начались с обусловленного одновременной перегрузкой мышц острого миофасциального болевого синдрома в шейных мышцах и в мышцах верхнего плечевого пояса, который спонтанно исчез в течение полугода. Это свидетельствует об отсутствии системных факторов, предрасполагающих к длительному существованию боли и провоцирующих рецидив болезни. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки, расположенные в этих мышцах, способствовали появлению сателлитных триггерных точек в правой латеральной крыловидной мышце, которая регулярно подвергалась перегрузке вследствие нарушения прикуса. Измененный прикус играл роль механического фактора в течение всех 6 мес, но в это время не было отмечено распространения или усугубления болевых синдромов. Инактивация миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце и удачная повторная подгонка зубного протеза способствовали быстрому разрешению проблемы боли у этой пациентки.
Вторая пациентка также страдала хронической болью в области лица, которая постепенно развивалась и усиливалась в течение года, при этом она распространилась на другие области головы, что позволило предположить прогрессирующую модификацию центральных нервных чувствительных болевых путей под влиянием хронической боли. Список ошибочно установленных клинических диагнозов и безуспешно проведенных методов лечения впечатляет, но не удивляет, поскольку подобное нередко у лиц с неправильно диагностируемыми миофасциальными болевыми триггерно-точечными синдромами при переходе острой боли в хроническую. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце, обеспечивало пациентке лишь временное избавление от боли даже после исправления прикуса. Проведение 5-недельного курса «перестройки» поведения несколько уменьшило боль, но не устранило ее полностью. Мы еще не знаем, как восстановить нормальные процессы проведения боли центральной нервной системой, когда боль существует в течение долгого времени и становится хронической. Освобождение от боли настолько быстро, насколько это возможно, сразу же после наступления рецидива в течение указанного срока, иногда является полезным и вполне успешным [28].
