Если в некоторых из мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная и/или медиальная крыловидная), имеются миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, это будет ограничивать величину разобщения зубных рядов при открывании рта. Их необходимо инактивировать, чтобы обеспечить больному возможность достаточно широко раскрыть рот еще до того, как будет предпринята попытка обкалывания миофасциальных триггерных точек латеральной крыловидной мышцы экстраоральным способом.

Пространство, занятое латеральной крыловидной мышцей, со всех сторон ограничивается костными структурами черепа, поэтому прежде всего необходимо точно локализовать миофасциальные триггерные точки во время пальпации, чтобы при обкалывании можно было ввести минимальное количество растворов местных обезболивающих препаратов. Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки обеих головок латеральной крыловидной мышцы, ротовая полость должна открываться не менее чем на 22–30 мм или даже несколько более; это позволит достаточно расширить костное окно. Костное окно ограничивается сверху скуловой дугой, снизу — полулунным углублением нижней челюсти, спереди — венечным отростком и сзади — суставным мыщелком нижней челюсти (см. рис. 11.5, а). Наличие уплотненных пучков и болезненных миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце может вызывать некоторые сомнения в том, что пальпируемая болезненность обусловливается миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлежащей латеральной крыловидной мышце. Уплотненные пучки волокон жевательной мышцы располагаются поверхностно и ориентированы почти под прямым углом к волокнам латеральной крыловидной мышцы, делая их более различимыми (сравните рис. 8.2, а и рис. 11.2). Болезненность при прикосновении к миофасциальным триггерным точкам жевательной мышцы необходимо устранять в первую очередь.

Чтобы избежать слишком глубокого проникновения тупой иглы, нужно использовать ограничитель, который можно сделать из резиновой пробки маленького флакона, но лучше всего взять новую острую иглу, специально изготовленную для обкалывания. Кончик инъекционной иглы следует обязательно переместить, если она натолкнется непосредственно на кость, что сопровождается характерным звуком и ощущением царапанья по поверхности кости. Рекомендуется использовать иглу длиной 3,8 см размера 22–27. Более тонкая инъекционная игла с большей вероятностью не попадет в кровеносный сосуд, однако может деформироваться, натолкнувшись на соединительнотканные образования или сокращенные плотные узлы в местах нахождения миофасциальных триггерных точек, если вводить ее по методу Hong [27] — «быстрое введение и быстрое извлечение». Если обкалывание наружной крыловидной мышцы осуществляют не 0,5 % раствором новокаина, а каким-либо другим местным обезболивающим препаратом, то очень важно не инъецировать препарат во время прохождения иглы, особенно в области крыловидного венозного сплетения. В подобном случае необходимо аспирировать содержимое на предмет наличия крови в шприце еще до обкалывания!

Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней головке латеральной крыловидной мышцы, больного просят раскрыть рот, проводят иглу тотчас спереди от височно-нюкнечелюстного сустава и направляют ее кончик вверх и кпереди, глубоко в область скуловой дуги так, как это было показано другими авторами [7, 16]. Миофасциальных триггерных точек можно достичь только после полного прохождения глубоких слоев жевательной мышцы и касания кончика иглы области под скуловой дугой. Клиновидная кость формирует основание пространства, внутри которого находится латеральная крыловидная мышца. Нежное соприкосновение поверхности кости и кончика иглы определяет полную глубину залегания этой мышцы.

Чтобы произвести обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней головке латеральной крыловидной мышцы, иглу вводят над областью передней части шейки нижней челюсти и направляют ее в сторону основания верхних моляров (см. рис. 11.5, а, б). Чтобы достичь нижней головки латеральной крыловидной мышцы, игла должна проколоть сухожильные части жевательной и височной мышц (см. рис. 11.5, г). На рис. 11.5, а крыловидная пластинка, к которой эта мышца прикрепляется спереди, изображена слева от пунктирной линии.

Болезненность, выявляемая в области миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления обеих головок мышцы, где они могут пальпироваться рядом с их задними сухожильно-мышечными переходами (сразу же спереди от сочленения суставного мыщелка и ветви нижней челюсти), после инактивации центральных миофасциальных триггерных точек обычно исчезает. Если этого не происходит, остаточная болезненность в месте прикрепления мышцы может быть обнаружена и ликвидирована при помощи экстраорального обкалывания. В таком случае не потребуется прокалывать жевательную мышцу, но кончик иглы нужно направлять в глубину и кзади от ветви нижней челюсти.

Интраоральное обкалывание

Передняя часть нижней головки (на уровне сухожильно-мышечного перехода) легко доступна для интраорального обкалывания, если врач является высококлассным специалистом в этой области [22]. Центральных миофасциальных триггерных точек в нижней головке латеральной крыловидной мышцы можно достичь только инъекционной иглой длиной 2,5 см, однако никому не удавалось достичь верхней головки через интраоральный доступ. Если болезненность при прикосновении внутри полости рта вследствие энтезопатии сохраняется после инактивации центральных миофасциальных триггерных точек мышечного брюшка, то излечение можно ускорить путем обкалывания местноанестезирующим средством миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы. Koole и соавт. [36] сообщили об успешном обнаружении и интраоральном обкалывании миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце.

Прежде всего необходимо выявить и скорригировать переднее положение головы. Кроме того, пациенту следует объяснить, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5, разд. В). Больной должен получать соответствующую инструкцию о биомеханике здорового тела, чтобы научиться правильно удерживать голову и сохранять нормальную позу и осанку (см. гл. 5 и 41, разд. В). Необходимо отказаться от вредных привычек (плотно стискивать зубы, обкусывать ногти и др.).

Асимметрия тела

Перекос таза, вызываемый неравенством длины нижних конечностей, его асимметрия вследствие нарушения развития вызывают нарушение положения головы и шеи, в результате чего жевательные мышцы могут постоянно находиться в стрессовом состоянии. Вредные факторы, способствующие длительному сохранению механически обусловленных миофасциальных триггерных точек, следует устранять заблаговременно (см. гл. 48, разд. 14 данного тома и гл. 2 тома И).

Чрезмерная возбудимость центральной нервной системы

Субоптимальный уровень витаминов В₁, В₆, В₁₂ или фолиевой кислоты представляет собой вредный системный фактор, обусловливающий длительное существование миофасциальных триггерных точек (см. гл. 4). Больные с неадекватным уровнем одного или многих из этих витаминов страдают бруксизмом вследствие повышения возбудимости центральной нервной системы и изменением чувствительности нервной системы, включая также различного рода эмоциональные стрессы. Эти факторы необходимо своевременно выявлять и корригировать (см. гл. 4).

Физические упражнения

Физические упражнения, направленные на растягивание латеральной крыловидной мышцы, не всегда полезны. Постизометрическую релаксацию больной может практиковать дома (см. разд. 12 данной главы).