Пациент должен освоить способ самостоятельного растягивания мышцы так, как это показано и подробно изложено на рис. 9.5.

Прочив соображения

Лечение височной мышцы по поводу миофасциальных триггерных точек не будет завершенным, пока не инактивированы все миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы и в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Миофасциальные триггерные точки обеих названных выше мышц могут непосредственно препятствовать раскрыванию рта во время опускания нижней челюсти. Кроме того, Hong [24] обнаружил, что после инактивации ключевой миофасциальной триггерной точки в верхней части трапециевидной мышцы инактивировалась и сателлитная триггерная точка, расположенная в височной мышце.

Поражение миофасциальными триггерными точками височной и других жевательных мышц бывает, как правило, билатеральным; поскольку обе половины нижней челюсти соединены посередине на уровне подбородка, нельзя лечить только одну ее сторону без воздействия на другую. Поэтому лечению нужно подвергать мышцы и височно-нижнечелюстные суставы с обеих сторон нижней челюсти даже тогда, когда симптомы заболевания проявляются только на одной стороне.

Если лечение оказывается безуспешным или его эффект кратковременный, помимо воздействия на другие мышцы функциональной единицы, следует обратить пристальное внимание на выраженное напряжение надподъязычных мышц и при необходимости освободить их от этого повышенного напряжения (см. гл. 12).

Прямые мануальные способы избавления от миофасциальных триггерных точек, не требующие охлаждения и растягивания пораженных височных мышц, подробно описываются в главе 3, разделе 12. Реципрокное торможение через произвольное раскрывание рта описывается в главе 8, разделе 12.

Если суставная игра височно-нижнечелюстных суставов ограничена, ее обязательно нужно восстановить.

Рис. 9.6. Обкалывание триггерной точки, находящейся в верхней части височной мышцы (розовый цвет). Височная артерия (темно-красный цвет) не должна быть повреждена. Палец помещают на пульсирующую артерию, чтобы постоянно держать под контролем ее месторасположение, в то время как другими пальцами врач локализует триггерную точку в уплотненном пучке мышечных волокон и прочно удерживает ее во время проведения процедуры обкалывания.

После коррекции нарушенной осанки, придания языку правильного положения в ротовой полости и устранения вредных привычек (употребление жевательной резинки, обкусывание ногтей и т. д.) многие жевательные мышцы спонтанно освобождаются от миофасциальных триггерных точек. В равной степени устранение миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы и в грудино-ключично-сосцевидной мышце, зачастую помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки в жевательных мышцах, включая и височную мышцу. Но если после коррекции осанки, отказа от вредных привычек, использования охлаждения и растягивания височной мышцы или проведения мануальной терапии миофасциальные триггерные точки височной мышцы еще беспокоят пациента, тогда надежным и оптимальным способом избавления от всех болезненных проявлений представляется обкалывание ТТ височной мышцы.

Прежде чем производить обкалывание миофасциальных триггерных точек, необходимо инактивировать максимальное их число при помощи охлаждения и растягивания мышцы или с использованием мануальных способов, описанных выше. Кроме того, нужно снять напряжение в районе миофасциальных триггерных точек жевательной мышцы, чтобы избежать кровоизлияния в область височной мышцы. Напряжение мышечных волокон жевательной мышцы может блокировать венозный дренаж из височной мышцы (см. гл. 8, разд. 10). Если напряжение жевательной мышцы останется повышенным, то после обкалывания миофасциальных точек височной мышцы у больного возникнут значительные экхимозы и феномен «черных очков»; перед проведением процедуры больного обязательно следует предупредить об этом.

При выполнении обследования височной мышцы и других мышц полости рта с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек нижняя челюсть может быть опущена и рот открыт (см. рис. 9.3). Предварительно необходимо определить местоположение височной артерии (по ее пульсации), что позволит избежать ее повреждения (см. рис. 9.6). Для этого, соблюдая все правила асептики и антисептики, иглу направляют кончиком в сторону от височной артерии или под углом к ней [6]. После обнаружения при помощи пальпации миофасциальных триггерных точек один палец кладут на артерию, чтобы придерживать ее по ходу следования, в то время как другим пальцем придерживают и фиксируют миофасциальную триггерную точку, подлежащую обкалыванию. Обкалывание центральной миофасциальной триггерной точки, находящейся в срединных волокнах мышцы, более эффективно, чем обкалывание соответствующей миофасциальной триггерной точки, расположенной в месте прикрепления мышцы. Однако для достижения наилучшего результата необходимо произвести обкалывание обеих областей.

Для обкалывания миофасциальных точек местноанестезирующим препаратом используют инъекционную иглу размера 23–24 длиной 2,5 см, причем кончик иглы, зажатой между пальцами врача, должен направляться вверх. Инъекционная игла размера 27 непригодна для выполнения быстрого введения и быстрого извлечения по способу Hong [24] (см. гл. 3, разд. 13). Для внутримышечного обкалывания мы рекомендуем 0,5 % раствор новокаина без добавления адреналина (см. гл. 3, разд. 13). Альтернативой является 1 % раствор лидокаина, который более предпочтителен, чем 3 % раствор мепивакаина, и содержится в удобном стоматологическом шприце объемом 1,8 мл.

Сразу же после обкалывания выполняют максимальное пассивное растягивание мышцы (см. рис. 9.4), причем хладагентом обрабатывают мышцы с обеих сторон. Вслед за этим мышцы разогревают горячим пакетом, а потом просят больного активно совершать движения в височно-нижнечелюстных суставах (открывать и закрывать рот). Если разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта еще остается ограниченным, тогда после разогревания височных мышц опять выполняют их растягивание и охлаждение (билатерально), чтобы добиться дополнительного увеличения раскрывания ротовой полости.

Сходный способ обкалывания миофасциальной триггерной точки хорошо описан и проиллюстрирован Cohen и соавт. [14].

Программа физических упражнений

Врач обязан объяснить больному, в каком положении должен находиться язык в ротовой полости и как добиваться исправления нарушений осанки. Это подробно изложено в главе 5. Не менее важны инструкции относительно нормальной биомеханики тела (см. гл. 5 и 41). Кроме того, большинство больных нуждаются в обучении общим растягивающим физическим упражнениям (см. гл. 5 и рис. 16.11), которые помогут инактивировать любые ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные в шейных мышцах и являющиеся длительно действующими вредными факторами, обусловливающими существование миофасциальных триггерных точек в височной мышце.

Больной должен научиться, лежа на спине, пассивно растягивать височную мышцу и ежедневно выполнять эти упражнения (см. рис. 9.5). До начала выполнения физических упражнений следует обогреть область над височной мышцей (используя горячий пакет) в течение 10–15 мин до отхода ко сну. С другой стороны, если прикрыть мышцу шерстяным шарфом или свитером, это поможет сохранить тепло тела и создаст у больного ощущение комфорта.

Когда больной находится в комфортном состоянии после выполнения пассивных физических упражнений, предписанных специальной программой, приступают к следующему этапу — активным физическим упражнениям для открывания рта, способствующим преодолению ограничения подвижности через реципрокное торможение. Больной может освобождать мышцу, пытаясь открыть рот на ширину примерно двух пальцев, преодолевая в течение нескольких секунд легкое сопротивление, с последующим активным открыванием рта, чтобы вызвать полное расслабление мышцы. Величина открывания рта (разобщение зубных рядов) может контролироваться положением языка, касающегося твердого неба (см. гл. 5, разд. В). Такой защитный маневр рекомендуют больным с воспалительным процессом в височно-нижнечелюстном суставе или с нарушенным строением сустава (т. е. смешение внутрисуставного диска с редукцией), так что растягивание будет происходить в безболезненном диапазоне и поможет избежать болезненного щелчка [27].