Диагностика тендииита височной мышцы может основываться на энтезопатии в местах прикреплений мышцы, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки, заложенные в височной мышце. Врач обязан провести исследование, чтобы установить это еще до начала паллиативного лечения, инъекций стероидных препаратов или, что хуже, более тяжелой хирургической операции по иссечению прикрепления височной мышцы к суставному концу нижней челюсти [17]. Если ответственными за появление симптомов заболевания являются миофасциальные триггерные точки височной мышцы, инактивация их является простым, менее инвазивным, менее болезненным и, конечно, менее дорогостоящим способом лечения.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки височной мышцы, по-видимому, могут сочетаться с триггерными точками в ипсилатеральной жевательной мышце (в глубокой ее части), а также в контралатеральной височной мышце. Реже поражаются медиальная и латеральная крыловидные мышцы (по отдельности, обе сразу, иногда с обеих сторон).

Нередко в височной мышце развиваются сателлитные миофасциальные триггерные точки, и появление их обусловливают ключевые триггерные точки в верхней части трапециевидной мышцы [24] и ключевые триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рис. 9.4. Охлаждение и растягивание височной мышцы (пациент лежит на спине):

_{а — больного просят расслабить мышцы. Кистью левой руки врач добивается полного расслабления височной мышцы, смещая ее вниз, а кистью правой руки наносит параллельные полосы хладагента (направление указано стрелками), обрабатывая область расположения височной мышцы, точки ее прикрепления и зону отраженной боли. Это следует делать с обеих сторон лица, даже если симптомы проявляются унилатерально. Подробности и предостережения см. в тексте;}

_{б — отставив в сторону баллон с хладагентом, врач двумя руками совершает тракцию мышцы вверх для верхней и задней частей височной мышцы, чтобы пассивно удлинить ее мышечные волокна. Затем больной делает глубокий вдох, раскрыв рот настолько, насколько это возможно, чтобы еще больше удлинить височную мышцу. Далее больной выдыхает, и ему разрешают закрыть рот. Фазу растягивания повторяют до тех пор, пока объем подвижности нижней челюсти не перестанет увеличиваться или пока он не достигнет нормальных границ. С другой стороны, фаза растягивания, показанная на рис. а, при необходимости может быть повторена. Ознакомиться с комбинированным растягиванием височной и жевательной мышц можно на рис. 8.5.}

Рис. 9.5. Растягивание височной мышцы, выполняемое самим пациентом. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, удлиняются во время активного открывания рта до максимально возможной величины (при этом пациент не должен испытывать дискомфорта). Расставленными пальцами пациент сильно надавливает на мышцы в направлении вверх, непосредственно над висками и верхней кромкой ушных раковин, растягивая тем самым височные мышцы; дыхание должно быть глубокими и размеренным, что позволит увеличить степень релаксации височных мышц. Схема нанесения хладагента представлена на рис. 9.4, а; ею можно воспользоваться, если растягиванию предшествует охлаждение.

Положение языка в полости рта и переднее положение головы обязательно должны быть исправлены в первую очередь, если они представляют собой особые клинические проблемы (см. гл. 5, разд. В), а больного нужно проинструктировать о необходимости поддерживать правильное положение головы и шеи и правильно располагать язык в полости рта. Иногда отраженная из миофасциальной триггерной точки боль исчезает после устранения этих мощных и длительно действующих вредных факторов.

Когда укорочение височной мышцы ассоциируется с нарушением прикуса, например ретрогнатией (сдвиг верхней челюсти кзади), мышцу необходимо растянуть до того, как начнется подгонка стоматологического аппарата, чтобы можно было правильно установить нижнюю челюсть напротив верхней. Нейтральное положение головы является также главным во время установки и регулирования любого стоматологического устройства. Если голова удерживается в состоянии переразгибания, например, во время пребывания в зубоврачебном кресле, прикус может изменяться и будет отличаться от того, который присущ пациенту, находящемуся в положении стоя или сидя, при правильном положении шеи и головы.

Поскольку во многих мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, имеются взаимодействующие друг с другом миофасциальные триггерные точки, то лечение, по всей вероятности, следовало бы начинать с комбинированного освобождения от этих миофасциальных триггерных точек (см. гл. 8, рис. 8.5). Если при повторном обследовании в какой-либо мышце будут выявлены остаточные миофасциальные триггерные точки, необходимо предпринять лечение, специально направленное на эту мышцу.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в височной мышце, можно эффективно устранить разнообразными способами: обработать мышцу хладагентом и растянуть ее (см. рис. 9.4); обучить пациента саморастягиванию мышцы с помощью модернизированных способов (см. рис. 9.5); применить метод надавливания на миофасциальную триггерную точку пальцем или использовать реципрокное торможение посредством произвольного раскрывания рта.

Обработка хладагентом и растягивание

Обработку референтной болевой зоны хладагентом и растягивание височной мышцы удобно проводить, когда пациент находится в положении лежа на спине (см. рис. 9.4). Однако пациент может также сидеть в откидывающемся назад кресле (или в зубоврачебном кресле) напротив врача, положив голову на подголовник, чтобы лицо было обращено вверх и снизились постуральные рефлексы [20, 35]. Пациент должен быть полностью расслаблен.

Хладагентом (или пакетом со льдом) нужно обработать область от точки прикрепления мышцы к венечному отростку нижней челюсти и несколько вверх, чтобы захватить всю височную мышцу и все референтные болевые зоны, с обеих сторон (см. рис. 9.4, а) [48]. Глаза больного необходимо защитить сухой марлевой салфеткой или тампонами, чтобы предотвратить раздражение вследствие попадания препарата в конъюнктивальный мешок и на поверхность глазного яблока. Если пациент страдает бронхиальной астмой или любым респираторным заболеванием, хладагент применять не следует из-за его быстрого испарения. В качестве альтернативного способа охлаждения можно использовать лед (см. гл. 3). Если применяют распыление хладагента, нос и рот больного должны быть прикрыты куском марли, ткани и ладонью. Растягивание мышцы осуществляют по способу, который описан и проиллюстрирован на рис. 9.4, б. Следует тщательно измерять величину раскрывания полости рта и привлечь к этому внимание пациента.

После согревания лица больного с помощью горячего обертывания распыление хладагента и последующее растягивание височной мышцы можно повторить. Когда процедура охлаждения и растягивания мышц завершена, больной должен несколько раз (полностью, но не форсированно) открыть и закрыть рот, чтобы восстановить нормальную мышечную функцию. В целом все процедуры могут повторяться несколько раз с 5-минутными интервалами (и каждый раз необходимо разогревать референтную зону) до тех пор, пока не наступит полного освобождения больного от воздействия миофасциальных триггерных точек. Минимум нормального открывания рта для лиц нормального телосложения составляет приблизительно 40 мм (у взрослых мужчины и женщины). В норме больной способен вложить между резцами верхней и нижней челюсти межфаланговые суставы двух пальцев (см. рис. 8.3).